1、（填写企业名称）申请进口限制进口类可用作原料固体废物的监督管理情况表填报部门： 区/县级市环境保护局（章） 日期： 年 月 日法人代码1 基本信息利用设施地址2 所在地空气质量功能区划类别3 废水排水去向4 受纳水体名称 5 受纳水体规 划功能类别废水治理设施 正常 不正常 其他 废气治理设施 正常 不正常其他6 污染治理设施运行情况 噪声治理设施 正常 不正常 其他固体废物贮存设施正常 不正常其他7 一般工业固体废物利用或者处置情况 合格 不合格 其他8 危险废物利用或处置情况 合格 不合格其他 接受危险废物单位的名称及经营 许可证号:9 污染物排放达标情况 废水：合格 不合格 其他 废气：
2、合格 不合格 其他控制项目 控制要求 企 业 污 染 物排 放 总 量 是 否 符 合 总 量控 制 要 求CODSO2NOx10 污染物排放总量控制情况NH3-N附件 1其他11.1 近两年内是否有以下违法行为记录：进口属于禁止进口的固体废物 是 否未经许可擅自进口可用作原料的固体废物 是 否隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请固体废物进口许可证 是 否以欺骗或者其他不正当手段获取固体废物进口许可证 是 否转让固体废物进口许可证 是 否11.2 近一年内是否有以下违反环境保护等法律、法规的行为记录：超过国家或地方规定的污染物排放标准或总量控制要求排放污染物 是 否对进口固体废物加工利用所产生的残
3、余废物未进行无害化利用或处置 是 否所加工利用的进口固体废物不符合进口可用作原料的固体废物环境保护控制标准或者相关技术规范等强制性要求 是 否环境监测记录或进口固体废物经营情况未按规定向环境保护部门报告，或在报告时弄虚作假 是 否其他违反环境保护、海关、检验检疫等法律、法 规的行 为 是 否11 守法行为记录情况11.3 清洁生产审核情况：是否应当实施强制性清洁生产审核 是 否是否开展了清洁生产审核 是 否填报人： 审核人： 联系电话： 填 写 说 明1.企业名称按照经工商行政管理部门核准进行法人登记的名称填写。企业法人代码由八位数字和一位校验码组成，按照技术监督部门颁发的组织机构代码证书上的
4、代码填写。利用 设施地址按照企业加工利用进口固体废物的设施的实际地址填写，有多个利用设 施且地址不同的，要每个地址填写一张表。2.根据环境空气质量标准（GB3095）， 环境空气质量功能区分为三类：一类区为自然保护区、风景名胜 区和其它需要特殊保护的地区；二类区为城镇规划中确定的居民区、商业交通居民混合区、文化区、一般工业区和农村地区；三类区为特定工业区。企业所在地空气 质量功能区划以企业所在地地级市（含）以上环境保护行政主管部门划分，同 级人民政府批准为准。 请 按上述规定分别填写一类、二类或者三类。3.废水排水去向分为：直接入河、排入污水处理厂或者排入市政管网。4.根据排水去向，直接入河填
5、写河流名称；排入污水处理厂填写污水处理厂名称；排入市政管网的填写市政排污口名称。5.受纳水体属于地表水的，根据地表水环境质量标准（GB3838 ）中相关规定划分，填写地表水水域功能类别类；受纳水体属于海域的，根据海水水质标准（GB3097）中相关规定划分，填写海水水质类别一四类；或根据地方近岸海域环境功能区水质保护目标划分，填写一四类近岸海域环境功能区；排入污水处理厂及城市市政管网不用填写。请按上述规定分别填写地表水类或海水一四类。6.根 据 企 业 实 际 情 况 填 写 各 环 境 保 护 污 染 治 理 设 施 是 否 正 常 运 行 。有 多 个 设 施的 ，要 分 别 考 核 。以下
6、条件均满足者为合格。有按环境影响评价要求建设并经验收合格的废水、废气、噪声治理设施及固体废物贮存设施；排污 口达到国家或者地方规范化整治要求；建立污染治理设施的运行管理制度、操作规程，并有专职管理人员；污染治理设施运行正常，申请 之前 1 年内未发现有擅自停运、闲置污染治理设施的现象；申请之前 1 年内未有因污染导致的纠纷和群众投诉，或者污染纠纷与投诉已得到妥善解决。7.填写企业一般工业固体废物是否进行环境无害化处置或利用。以下条件均满足者为合格：一般工业固体废物以填埋方式处置的，必须符合一般工业固体废物贮存、 处置场污染控制标准（GB18599 ）；自行处置或者利用的，其处 置或者利用设施必
7、 须符合固体废物污染环境防治法第十四条的规定；不自行处置或者利用的，所委托的利用处置单位必须符合建设项目环境保护有关规定，并能够提供交接记录及相关原始凭证。8.填写企业危险废物是否进行环境无害化处置或利用。以下条件均满足者为合格：危险废物贮存、处置必须符合危险废物贮存污染控制标准（GB18597）、 危险废物焚烧污染控制标准（GB18484 ）和危险废物填埋污染控制标准（GB18598）；自行处置或者利用危 险废物的，其处置或者利用必须符合固体法第十四条的规定；不自行处置或者利用的，必须依法提供或者委托给有相应危险废物经营许可证的企业处置或者利用，并能够提供危险废物转移联单及相关原始凭证。9.
8、污染物排放达标情况要附监测报告。监测报告的时间距所属辖区环境保护行政主管部门出具意见的时间超过 2 个月的无效。有多个排污口的，要分别考核。以下情况为不合格：污染物监测值超过相应执行标准限值的，该污染物排放不达标；有一个监测项目超标，该类型（废水、 废气） 污染物排放不达标。10.污染物排放总量控制项目和排放量以企业所在地设区的市级（含）以上环境保护行政主管部门批准为准。企业有一个（含）以上规定污染物排放总量控制项目超标， 则该企业不符合 总量控制要求。11.守法行为记录情况由企业加工利用场地所在地县级环境保护行政主管部门的监督管理情况记录填写。如没有收到海关或检验检疫部门的通报视为该企业无相关违反海关或检验检疫规定的行为。列入省级环保部门应依法实施清洁生产审核的企业名单中的企业应依法实施清洁生产。
