1、（本表正反面打印）上海中医药大学高等学历继续教育本科毕业生学士学位申请表一、基本信息姓 名 性 别 出生年月 年 月民 族 政治面貌 电 话专 业 学 号 类 别照片（1 寸照 1 张）入学年月 年 月 毕业年月 年 月 身 份证 号联系地址 邮 编二、资格审核申请条件 夜大学毕业生 填写此栏 自考毕业生 填写此栏毕业证书号：成绩合格平均分（70 分及以上）：毕业证书号：论文题目： 论文题目：论文成绩（70 分及以上）：论文答辩答辩成绩：答辩成绩（良）：CET-4 成绩 证书落款日期 年 月英语水平选填一项PETS-3（公共英语三级）笔试成绩 证书落款日期 年 月中医学、中西医结合专业申请 医
2、学 学士学位 （ ） （在括号内打）学位类别其他专业申请 理学 学士学位 （ ） （在括号内打）（本表正反面打印）三、本人申请本人已知晓不授予学位的事项（出现下列情况之一即不予学位）。（一）在读期间触犯国家法律，构成刑事犯罪者；（二）在读期间违反治安管理规定受到处罚，性质恶劣者；（三）结业或其他未达到毕业要求者；（四）在读期间严重违反学术诚信者；（五）高等教育自学考试本科段考生未获得英语（二） 课程单科合格证书者；（六）自取得毕业证书（以证书落款日期为准）起一年以后提出申请者。申请人签名： 日期： 年 月 日四、学位分委员会意见同意授予 学士学位；学位证书编号： 。签名： 盖章： 日期： 年 月 日五、校学位委员会意见经校学位委员会备案，同意授予学士学位。签名： 盖章： 日期： 年 月 日填表须知：1、申请表须由本人填写，正反面打印，一式两份。2、类别填写“专升本” 、 “高起本”或者“自学考” 。3、随表附本人身份证、毕业证书、英语合格证书复印件各一份。
