1、University of New South Wales Study Abroad Program新南威尔士大学全球培养项目1新南威尔士大学全球培养项目报名表请用“”选出您想申请项目，可多选：2017 Semester 1（ ）2017 Semester 2（ ）Part 1 申请者身份信息（中文填写）姓 名 出生日期 年/月 /日 性别英文名 若有 国籍 出生地 民族宗教信仰 身份证号 有效期 年/月 /日Part 2 申请者旅行证件信息（中文填写）护照号 有效期 年/月 /日 签发地 旧护照号 若有（请填写目前持有的所有有效签证的国家、类别、有效期，有效签证如美国，B1/B2 ，2025
2、 年 1 月 1 日）拒签历史及理由Part 3 申请者学术信息（中文填写）在读院校 院系 入学年份专业 绩点 绩点 / 满分 学制2/3/4/5年在读学历 本 / 研 年级 CET4 成绩CET6 成绩TOEFL 成绩小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月 /日IELTS 成绩小分成绩 听力 / 阅读 / 口语 / 写作 考试时间 年/月 /日Part 4 申请者通讯信息（中文填写）University of New South Wales Study Abroad Program新南威尔士大学全球培养项目2手机号码 电子邮箱QQ 号 微信号 （部分项目期间，带队老师
3、会通过微信与学生交流）居住地址 （请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如学校宿舍或家庭地址） 邮编邮寄地址 （请认真、完整填写以便邮寄录取信等重要材料） 邮编紧急联络人信息 姓名 性别 关系手机号码 电子邮箱居住地址 （请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址） 邮编紧急联络人信息 姓名 性别 关系手机号码 电子邮箱居住地址 （请认真、完整填写长期居住、生活的地址，如家庭或单位地址） 邮编Part 5 申请者健康信息（中文填写）整体状况 （请描述自己目前及长期以来的身体状况，是否健康，是否有残障等）重大病史 （请说明自己是否曾罹患心脑血管疾病、哮喘、骨折等重大疾病或伤患）用药需
4、求 （请说明自己是否需要长期服用中西医药物，是否需要常备某种药物）药物过敏 （请描述自己是否对某种或某类药物有过敏反应，如阿司匹林、青霉素等）环境不适 （请描述自己是否容易在某种环境中感到不适，如花粉、强紫外线等）饮食忌口 （请描述自己是否对某种或某类食物有过敏反应，如花生、海鲜等，或对食物有特别需求，如不食猪肉、素食主义等）其他事项 （请补充其他你希望项目主办方了解的信息，以便我们更好地保障你在项目期间的安全）本人签名：请务必确保所有信息真实有效并填写完整签名日期：University of New South Wales Study Abroad Program新南威尔士大学全球培养项目3
