1、中山大学 2018 年免试研究生体格检查表（外校考生在校外体检专用）本科学号： 考生联系电话： 考生来源：外校姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否文化程度 民 族 职 业籍 贯 考生本人 通讯处所在单位名 称半 脱身 帽一 照寸 片既往病史 体检医院 骑缝章（以上由考生本人如实填写）右 右 矫正度数裸 眼视 力 左矫 正视 力 左 矫正度数彩色图案及编码眼其 他眼 病色 觉检 查 单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄右 公尺耳 听 力左 公尺耳 疾鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部 咽 喉口腔 唇 门 齿五官科其他医师意见（签字）1、眼科2、耳鼻喉科3、口腔科身长 厘米 体 重 公斤 皮 肤淋巴
2、甲状腺 脊 柱四肢关节 平跖足外科其他医师意见（签字）说明：体检需在二级甲等以上医院进行， “既往病史”一栏，考生必须如实填写，学生须承诺体检结果的真实性，如发现隐瞒疾病，或体检作弊情况，即使已被录取，也将取消入学资格。血 压 毫 米 汞 柱脉 博（次 / 分）发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道肝腹 部器 官脾内科其他医师意见（签字）化 验 检 查（要附化验单据） 血常规 肝功二项 尿糖尿蛋白胸 部 放 射 线检 查 医师签字其 他 检 查 口 吃 外 貌异 常体 检 结 论 负责医师签字 （盖章）体 检 医 院 意 见 体检医院 年 月 日（盖章）复 审 意 见 复审单位签字 （盖章）备 注此表请用 A4 纸双面打印（复印） 。
