1、受控外国企业信息报告表一、报告人信息企业名称 纳税人识别号 二、受控外国企业信息企业名称 纳税人识别号 注册地址 法定代表人 成立时间 纳税年度起止 记账本位货币 折合人民币汇率选用 主营业务范围三、受控外国企业构成条件 持股比例 实质控制四、持有受控外国企业股份的中国居民股东持股信息股东名称持股数量 持股比例 直接持股数量和比例起止时间间接持股数量和比例起止时间五、例外适用情况1. 受控外国企业是否在国家税务总局指定的非低税率国家（地区） 是 否 实际税负： 2. 受控外国企业年度利润是否不高于 500 万元人民币 是 否3. 受控外国企业主要取得积极经营活动所得 是 否六、受控外国企业利润
2、分配可分配利润总额 可抵免外国 税额 以前年度已视同分配额 可抵免外国 税额 本年度分配额超出以前年度已视同分配额的数额 可抵免外国税额 未分配利润额 可抵免外国 税额 视同分配给报告人股息 可抵免外国 税额 视同分配给其他中国居民股东的股息 可抵免外国 税额 备注 七、报告人声明我谨在此声明：以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。报告人签字和盖章： 报告日期： 年 月 日以下由主管税务机关填写受理人：联系电话：税务机关（盖章）年 月 日填表说明：1. 按照特别纳税调整实施办法（试行）第七十六条规定构成中国居民企业股东的企业为本表的报告人。由报告人投资的多家外国企业构成特别纳税
3、调整实施办法（试行）第七十六条规定的受控外国企业的，报告人应分别各受控外国企业填报本表。2. 企业名称或股东名称为外文的，应同时填报中文译文名称。3. 股东名称栏仅填报符合特别纳税调整实施办法（试行）第七十六条规定的所有中国居民股东。4. 折合人民币汇率选用栏按本表所用汇率确定方法填报，如按受控外国企业年度平均汇率或年末汇率确定。5. 未分配利润栏按可分配利润栏减以前年度已视同分配额以及本年度分配额超出以前年度已视同分配额的数额之差填报。6. 视同分配给报告人股息栏和视同分配给其他中国居民股东的股息栏以未分配利润栏为基础，按照特别纳税调整实施办法（试行）第八十条规定计算填写。7. 本表视同分配给报告人股息栏及对应可抵免外国税额栏数额计入居民企业年度申报表相关栏目。8. 本表中货币金额一律使用人民币填写。
