附件四：参选资料无偿提供使用授权书.doc

1附件四：參選資料無償提供使用授權書參選者如為個人，本授權書請填寫個人資料並簽章，為團體則請填寫團體資料，並蓋正式關防或圖記，以及法定代理人或負責人簽章。收件編號：（本欄位由文化局填寫）授權書茲就參加臺中市表演藝術金藝獎所提供之所有資料，包含文字、圖片、音樂、影像，以及 貴局於遴選及頒獎期間攝影及錄影的相關資料等，同意無償授權 貴局不限時間、地點及次數，以任何形式為非營利目的之重製、公開口述、公開發表、公開播送、公開傳輸、公開展示與編輯等。並擔保就本案所提供之資料，皆無侵害他人著作權或其他權利之情事，若因前開情事致 貴局權益受損，願負全部賠償責任。此致臺中市政府文化局授權人（簽章）：身分證字號/團體統一編號：團體立案字號：團體法定代理人/負責人（簽章）：戶籍/立案地址：聯絡地址：聯絡電話：2年 月 日