1、 JL-4.701-38-6/0-2017杂物电梯监督检验资料审查确认单一、基本信息设备名称 使用登记 编号 （改造大修时填写）使用单位 联系人 电话施工单位 联系人 电话使用地点 所属地区电梯型号额定速度 m/s制造单位改造单位大修单位 控制方式额定载重量 kg计划施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日拟施工电梯数量 台承诺：对所提供的资料真实性负责 签名：二、提供资料1、制造单位提供的资料 序号 资料内容 资料确认（业务接待大厅） 符合性确认（检验部门）1 *制造许可证明文件 有 无2 *整机型式试验合格证书或者 有 无*门锁装置 有 无限速器（如果有） 有 无安全钳（如果
2、有） 有 无破裂阀（如果有） 有 无含有电子元件的安全电路（如果有） 有 无*驱动主机 有 无*控制柜 有 无3型式试验合格证书副本限速器（如果有）调试证书 有 无4 *产品质量证明文件 有 无5 *电气原理图或者液压系统图 有 无6 *安装使用维护说明书 有 无7 *机房及井道布置图 有 无8 其他必要资料（如果有） 有 无2、安装单位提供的资料序号 资料内容 资料确认（业务接待大厅） 符合性确认（检验部门）1 *安装许可证和安装告知文件 有 无2 *施工方案 有 无3 施工现场特种设备作业人员证 有 无4 *制造单位授权委托或同意的证明 有 无5 施工过程记录和自检报告 有 无JL-4.7
3、01-38-6/0-20176 变更设计证明文件 有 无7 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 有 无8 安装质量证明文件 有 无3、改造、重大维修单位提供的资料序号 资料内容 资料确认（业务接待大厅） 符合性确认（检验部门）1 *改造或者维修许可证和告知文件 有 无2 *改造或者重大维修的清单、改造的相关图样和计算资料以及施工方案 有 无3*制造单位授权委托或同意的证明（特殊情况，自行选择的，应有合同），重大维修必须有制造厂授权委托或同意的证明有 无门锁装置 有 无限速器 有 无安全钳 有 无破裂阀 有 无含有电子元件的安全电路 有 无驱动主机 有 无控制柜 有 无4所更换的安全部
4、件产品合格证、型式试验合格证书副本限速器调试证书 有 无5 施工现场特种设备作业人员证 有 无6 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处理报告 有 无7 改造后的整梯合格证 有 无8 重大维修质量证明文件 有 无4.其他资料1 合格证明文件清单 有 无确认人签名 经查验， 资料完整有效，可以进行现场施工。经查验， 资料不完整 /不齐全，需 补齐资料后，重新查验。 检验员： 年 月 日注：1 资料齐全完善的划，有缺陷的划 O，无资料的划 ，不适用的划 / ；2 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章；3 该表格一式二份， 检验单位和施工 单位各执一份。4 施工结束后可电话联系安排现场监督检验。5 带*号项目的资料，报检时必须提供。
