1、耕莘健康管理專科學校 文件編號：3-235-302 版次：20160225訂定單位：學務處身心健康促進組資源教室 頁數：第1頁/共1頁耕莘健康管理專科學校 學年度第 學期 特殊教育課業輔導申請表申請學生： 科別班級： 申請日期： 科目一 課業加強方式 簽名課輔老師申請 學年度第 學期（申請期限： 月 日前）課輔老師： 鐘點職級： 申請時數： 課輔地點： 課輔時間： 課輔同儕申請 學年度第 學期（申請期限： 月 日前） 請導師安排課輔同學 /學長姐同學姓名： 電話： 科別班級： 學號： 申請時數： 課輔地點： （課輔老師簽名）（導師簽名）申請原因科目二 課業加強方式 簽名課輔老師申請 學年度第
2、學期（申請期限： 月 日前）課輔老師： 鐘點職級： 申請時數： 課輔地點： 課輔時間： 課輔同儕申請 學年度第 學期（申請期限： 月 日前） 請導師安排課輔同學 /學長姐同學姓名： 電話： 科別班級： 學號： 申請時數： 課輔地點： （課輔老師簽名）（導師簽名）申請原因 本學期有課輔需求的同學，請告知導師，由導師協助同學聯繫任課老師授課方式或推薦合適的課輔同學或學長姐（學生可主動提出合適課輔的人選與導師討論） ，並完整填寫此申請表提出申請。每位學生可申請12科，每科每週時數約13小時（有特殊情況得提出申請，需經資源教室審查核准後方可通過） ，申請表請於每學期開學後一個月內繳交給資源教室的輔導員。實際課輔使用時數，待輔導員審核後將個別通知申請人。
