1“广州妈妈爱心互助计划”参加人员名册 （表 3）代理单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 序号 参加编号 姓 名 身 份 证 号 码 工 作 单 位 家庭现住址 户籍地址 联 系 电 话 曾 患 疾 病 备 注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 经审核：本页符合参加 人 。 （经办机构盖章)参加时间 : 患病补助生效起始时间： 期满时间： 注：本表填一式三份送经办机构 （可自行续表）
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