1、省外勘察设计单位驻闽分支机构定期登记备案申请表申请单位： 填报日期： 福建省建设厅制一、总院及驻闽分支机构基本情况总院基本情况企业名称企业地址 邮 编联系电话法定代表人传 真联系电话技术负责人移动电话联系电话登记备案联 系 人 移动电话证书编号证书编号证书编号企业资质等级及承接业务范围（分类填写）证书编号分支机构基本情况机构名称机构负责人 职务 职称技术负责人 职务 职称地址 邮政编码联系电话 工商注册地营业执照注册号工商注册时间注册资本（万元）分支机构人员情况职工总数 技术人员总数高级职称 中级职称 初级职称一级注册建筑师 一级注册结构师二级注册建筑师 二级注册结构师注册岩土工程师 其他注册
2、人员分支机构办公场所情况建筑面积（不含员工宿舍）M2工作场所的性质（自有、租用或借用等）二、驻闽分支机构技术人员情况序号 姓 名 职 称 从事专业 身份证号 本人亲笔签名注：含注册人员。三、驻闽分支机构注册执业人员情况注册人员执业章印模（请盖端正、清晰，以便 扫描） 签字字模注：如页面不够可另附纸强。四、驻闽分支机构技术装备情况表序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注五、驻闽勘察单位分支机构劳务人员及装备情况劳 务 人 员 情 况岗 位 姓 名 身 份 证 号 是否有培训证 是否有上岗证 本人亲笔签名机长观测员钻探安全员试验员记录员装 备 情 况钻机 型号 台数钻探机具设备 型号
3、台数取样机具设备 型号 台数原位测试 型号 台数全站仪 型号 台数土工实验仪器 型号 台数水质分析设备 型号 台数注：如页面不够可另附纸强。六、备案审查意见勘察设计单位申请承 诺我本人及本企业承诺：此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量， 认真遵守勘察设计 市场管理的有关规定。法定代表人签字： （公章）年 月 日企业出图章印模栏（请 盖端正、清晰，以便扫描）企业（总院）工商所在地省级建设行政主管部门意见栏盖 章年 月 日分支机构工商注册所在地设区市建设行政主管部门初审意见栏盖 章年 月 日
