海船船员健康体检机构报备申请表申请单位（机构）名称（公章）：申请日期：1单位（机构）名称（中英文）法定代表人 联系电话单位（机构）经营性质 组织机构代码单位（机构）等级 注册资本单位（机构）地址（中英文）固定联系人 联系电话及传真单位（机构）固定电子邮箱单位（机构）简介相关资质情况诊疗科目主检医师情况2体检所需仪器、设备配备情况技术资料配备情况健康体检质量管理制度公章印模其他情况机构声明：本机构对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。机构法人代表签名： 申请机构（公章）： 填报日期： 年 月 日注：本表一式二份3表二：海船船员健康体检主检医师报备申请表姓名 姓名拼音 性别国籍 民族 出生地出生日期 身份证号医师资格证书编码 医师执业证书号码学 历 毕业院校服务单位照片联系电话 电子邮箱工作经历持证情况签字手迹医医师声明本人对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。申请人（签字）： 年 月 日单位意见单位法人（签字）： （公章）4附录 4：海 船 船 员 健 康 体 检 机 构 仪 器 、 设 备 清 单序号仪器设备名称 型号计量鉴定编号生产厂家 主要功能购置时间状态
