动土作业审批表(共2页).doc

动土作业审批表施工单位（部门）： N0: 申请人：申请时间动土作业区域施工单位负责人动土开挖方式机械 人工联系方式地下设施情况清晰 不清晰开挖土方量动土开挖原因及工作内容（包括开挖面积和深度）动土作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时止序号动土施工作业安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。3通信线路已确认，保护措施已落实。4已按施工方案图划线。5已进行放坡处理和固壁支撑。6作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯 B、防爆灯。7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道。