吉林省国际科技合作基地申 请 书基地名称： 单位名称： 日 期： 吉林省科学技术厅二零一三年十一月 制本信息表单位名称 归口部门负责人 职位联系人 职位通讯地址 邮政编码电话 手机E-Mail 传真负责人 职务专职人员 主要职能专职人员 主要职能国际科技合作管理人员专职人员 主要职能研发类型 基础研究； 应用研究；产业化所属专业领域 学科 方向本单位上年合作研发经费投入情况本单位基本情况、科研实力和从事国际科技合作能力承担的国家科技计划项目的情况（分行撰写）承担的吉林省科技计划项目的情况（分行撰写）开展国际科技合作业务领域及合作对象国际科技合作工作基础和已取得的国际科技合作成果简述在人才引进方面的主要工作与国外签署的主要科技合作协议（分行撰写）主要合作方式（可多选）01.人员交流；02.信息资料交流；03.技术咨询培训；04.引进技术；05.引进国外人才；06.分工合作研发；07.建联合研发机构机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别机构名称（中文） 国别国外主要合作伙伴机构名称（中文） 国别国外合作伙伴的技术特点和优势国外合作伙伴的投入（限 100 字）简述国际科技合作基地建设的目标与管理方式简述在本领域和地区在国际科技合作方面的示范作用基地建设承担单位意见单位负责人（签章） （单位公章）年 月 日
