1、1江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表医疗机构名称： 申请日期： 年 月 日说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。由定点医疗机构填写， 经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过信息系统上报社保经办机构备案。2.急危重病人可先转院（诊），定点医疗机构于五个工作日内通过信息系统补报社保经办机构备案。3.此表格一次住院有效。 姓 名 身份证号码性 别 联系电话临床诊断拟转诊医院病情摘要： 转院（诊）理由：科 医师签名： 年 月 日副主任以上医师或科主任意见：签名：年 月 日医务科意见：盖章：年 月 日社会保险经办机构审批意见： 签名：年 月 日2报销须知一、参保人经定点医疗机
2、构办理市外转诊申请手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件及本表格办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查 。出院 时，医疗机构按参保人所享受基本医 疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人 应支付费用，其余的医 疗费 用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。二、参保人在市外非联网结算的医疗机构或市外联网医疗机构未即时结算的住院医疗费用，所 发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起 2 个月内持以下资料，到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保
3、人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1、当次住院的收费发票原件、住院费用明细总清单原件、疾病 证明书原件、出院记录原件、CTMRI 提供检查报告原件（所有原件医院盖章必须清晰、出入院日期相对应），宫外孕提供结婚证，生育或终止妊娠提供计生证。2、本人身份证原件及复印件、社会保障卡 验原件、如无社保卡需复印本人 银行卡或本人结算户存折；3、委托代理人代为办 理的，代理人除携 带以上有关资料外， 还须携带代理人身份证原件及复印件；4、江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表。5、以下特殊情况须提供有关资料：（1）参保人住院期间使用白蛋白须提供病危通知书或抢救证明；（2）所有血液及成份血
4、（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于 60G/L）须提供相关证明。6、若病情需要住院超过 60 日的，需医生出具延期住院证明。7、其他证明。情况特殊或意外事故需 查看以上资料后再作补充。三、注意事项：1. 参保人按管理办法规定超时办理零星报销手续（超过 2 个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为管理办法规定标准的 50%。2.参保人自出院之日起超过 2 年（先行支付超过 3 年）申办零星报销的，社会保险经办机构不予受理经办机构不予受理；相关医疗费用，基金不予支付。3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。4.办理住院手续 24 小时（纳入
5、我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外）内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳 入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。6. 在市外医疗机构住院的时间一般不超过 60 天，超过的，参保人或家属应凭收治医疗机构的需继续住院治疗的证明，到参保地经办机构办理延期手续。7. 此申请表的有效期为自审批日期始两个月内有效，逾期作废。本人已阅读本表并理解以上备注内容。3（抄录处） 参保人（代办人）签名： 年 月 日
