私人教练部健康问答及体能评估表2页.doc

健 康 问 卷 此表目的是为了让我们更了解您的身体状况，以便使您的训练更安全，有效。此表内容只由您的私人教练掌握，我们会维护您的隐私权，绝不泄露此表内容。姓名性别出生年月日会员卡号电话家庭住址紧急联系人电话关系如果您有下列疾病请在后面画勾：高血压 贫血 糖尿病 心肌梗塞 胆结石 风湿病 肺炎 营养不良 阑尾炎 癌症 白血病 癫痫 偏头痛 支气管炎 心绞痛 关节炎 坐骨神经痛 消化不良 肝炎 神经衰弱 心脏病 颈椎病 椎间盘突出您是否患有其他疾病？ 您现在是否在服用任何药物？