1、自律检查、行政核查材料清单填报公司（加盖公章）： 填报日期：2018 年 月 日填报人姓名： 职务： 联系电话： 联系邮箱：资料需求清单序号 类别文件编号 文件名称 文件形式 页码 备注1-1 公司营业执照（副本）及章程 纸质版 如 1-21-2公司业务简介（包括不限于公司主营业务、平台上线时间、平台运作方式介绍、平台所有产品介绍（含债权转让产品）纸质版1-3公司股权或者股份结构图（含股东名册，模板见附表 1），股权或者股份结构需穿透至自然人、各级人民政府国有资产监督管理机构或者其他有权部门、机构出资的国有企业纸质版1-4公司股权或者股份代持协议，VIE 架构模式（若有） 纸质版1-5公司实际
2、控制人简历或者简要介绍（模板见附表 2-1） 纸质版1-6网贷机构持有（控制）5%以上股份（表决权）的股东、实际控制人、董事、监事及高级管理人员及前述人员近亲属统计表（含身份证号、手机号）；网贷机构董事、监事、高管人员简历（模板见附表 2-2）纸质版1公司基本情况1-7 公司组织结构图及公司内部各部门负 纸质版责人姓名、职务及联系方式，各部门的设置及简要职责说明1-8公司员工名单，应包含：签署劳动合同的员工数、签署劳务合同员工数、其他人员数（如实习人员等）。各部门人员数、工作地点（详细到至区、县）及其它必要说明的内容（模板见附表 3）；员工签订保密协议情况说明（至少包括签订保密协议的岗位及人数
3、等），实际签署的保密协议样本纸质版1-9公司设立的分支机构营业执照、实际控制人、公司对外投资机构营业执照、其他关联机构营业执照及清单，关联方在平台上存在融资情形的，提交关联方融资情况纸质版1-10平台违反网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法第十条及限额规定的违规标的清单（包括已经化解和尚未化解的，模板见附表 4）及化解报告（至少包括违规标的化解处理方法及过程，及化解的时间表等，模板见附表 5）清单（电子版）；化解报告（纸质版）2-1出借人资格条件、信息真实性审核制度 纸质版2-2对出借人资格条件、信息真实性情况实际进行审核留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供一名出借人样本）纸质版2-3
4、借款人资格条件、信息真实性审核制度 纸质版2公司制度文件及相关证明材料2-4对借款人资格条件、信息真实性情况实际进行审核留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供一名借款人样纸质版本）2-5 借款项目真实性和合法性审核制度 纸质版2-6对融资项目真实性和合法性实际审核留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供相关文档）纸质版2-7 关联交易制度 纸质版2-8 控制期限错配的相关制度 纸质版2-9 防范欺诈规章制度 纸质版2-10拦截欺诈案件情况说明（若有） 纸质版2-11欺诈黑名单（若有） 纸质版2-12执行防范欺诈规章制度留档资料样本 纸质版2-13防范欺诈案件公告清单/截屏（若有） 纸质版2-
5、14反洗钱和反恐怖融资制度 纸质版2-15已履行反洗钱和反恐怖融资义务证明（如可疑交易报告） 纸质版2-16出借人风险评估制度、风险评估问卷及出借人分级管理制度 纸质版2-17对出借人实际进行风险评估、分级管理留档资料样本（对应一笔实际发生的交易提供一名出借人样本）纸质版2-18平台发布网络借贷知识普及和风险教育内容的情况说明及资料 纸质版2-19风险提示书及出借人确认留痕截屏 纸质版2-20信息保护制度,包含出借人、借款人等信息保护 纸质版2-21制定网络借贷业务活动数据和资料保 纸质版存制度2-22关于财务、资金管理的相关制度 纸质版2-23关于内控管理、风险管理方面的规章制度文件 纸质版
6、2-24募集期设置相关情况说明及执行募集期设置的资料 纸质版2-25宣传推广管理制度及各类宣传推广渠道的宣传推广资料 纸质版2-26客户投诉处理制度 纸质版2-27既往客户投诉及解决资料 纸质版3-1所有线上合同模板（包括但不限于，注册协议、咨询服务协议、借款协议、债权转让协议等）纸质版3-2与公司现行合作的资产推介方签署的合作协议 纸质版3-3与公司现行合作的担保公司、保险公司等签署的合作协议 纸质版3-4与公司现行合作的催收机构签署的合作协议 纸质版3-5与公司现行合作的宣传推广机构的合作协议 纸质版3-6与公司现行合作的电子签名、电子认证机构签署的第三方合作协议，第三方服务机构的资质证明
7、及对第三方数字认证机构资质定期评估的评估报告纸质版3合同文本及相关证明材料3-7与公司现行合作的技术、信息系统等机构签署的合作协议，包括但不限于系统开发商、服务器提供商等纸质版3-8与公司现行合作的支付机构签署的合作协议 纸质版3-9接入征信系统情况说明及相关合作协议 纸质版3-10与公司现行合作的处理客户投诉的机构签署的合作协议 纸质版4-1公司自有银行账户开户明细，包括账户名称，账户号，开户行，账户开立日，账户用途及权限说明（充值/提现/转账等）纸质版4-2借款人负担的综合息费率构成说明（含合作方收取的费用），包括借款利息、罚息、违约金、服务费、手续费、管理费、担保费等借款人所支付的相关息
8、费费率纸质版4-3公司 2015、2016、2017 年纳税申报表、财务报表，2018 年各月份财务报表（包括资产负债表、利润表、现金流量表及附注）纸质版4-4公司所有自有银行账户 2016 年 8 月至核查基准日各月份银行对账单 纸质版4-5平台上借款总额/余额前 10 大借款人名录（自然人：姓名+身份证号（脱敏处理，隐去后四位）；法人：机构名称）及对应借款总额及余额纸质版4-6平台上出借总额/余额前 10 大出借人名录（自然人：姓名+身份证号（进行脱敏处理）；法人：机构名称）及对应出借总额及余额纸质版4-7 最新的验资报告或入资证明 纸质版4财务资料及相关数据统计4-8 金管通报送的相关文
9、档 纸质版4-9平台披露的财务审计报告、法律合规报告（律所出具）及专项审计报告（会所出具）纸质版4-102018 年 1 月 1 日至基准日新撮合的借贷业务中的全量借款发放信息（含已结清借款），包括借款人名称、身份证号（脱敏处理，隐去后四位）/工商注册编号、放款金额和待还余额信息电子版5-1公司与现行合作的存管银行签署的资金存管协议 纸质版5-2资金存管银行开户证明、账户明细（账户名称、账户号、账户用途等）及使用权限说明（充值/提现/转账等） 纸质版5-3银行存管资金流转模式说明，包括资金流入流出模式及资金划转模式说明 纸质版5-4资金存管银行资金数据说明，包括平台已上线资金存管的业务余额，平
10、台总借贷余额，如未完全上线存管需提供已上线存管余额占平台总借贷余额的比例纸质版5-5借款人、出借人实名认证注册存管银行账户相关制度及操作流程截屏 纸质版5-6存管银行定期提供的网络借贷资金存管报告 纸质版5 存管银行5-72018 年 8 月 1 日至基准日自有资金账户和存管资金账户的交易流水明细（含交易对手方信息，包括交易对手的账号、账户名和开户行）电子版6-1 平台信息披露制度 纸质版6 信息披露6-2 平台业务活动经营管理信息披露专栏 纸质版（截图/文档）6-3平台向公众披露其中介机构组织信息情况说明及相关证明文件 纸质版6-4平台向出借人进行信息披露的情况说明及相关证明文件 纸质版6-
11、5平台向公众披露咨询、投诉、举报联系方式的情况说明及相关证明文件 纸质版7-1关于防火墙、入侵检测、数据加密以及灾难恢复等网络安全设施的情况说明及管理制度纸质版7-2信息科技管理、科技风险管理和科技审计有关制度 纸质版7-3 平台系统安全评估报告 纸质版7-4自借贷合同到期起 5 年内网络日志及信息交互数据存储情况说明及证明文件纸质版7-5关于平台应用级灾备系统设施、加密设施等建立情况说明 纸质版7 信息安全7-6 平台系统业务数据读取权限制度文件 纸质版8-1平台对于自融及变相自融情况的说明（如有） 纸质版8-2风险备付金账户（如有）余额化解说明 纸质版8-3 平台违规发放贷款(如有）说明
12、纸质版8-4 平台销售理财产品（如有）情况说明 纸质版8-5向境外提供出借人及借款人信息（如有）情况说明 纸质版8说明类文档8-6 平台开展“校园贷”业务（如有）的 纸质版说明8-7平台官网、手机应用软件、微信公众号及微博等社交媒体渠道的披露信息内容一致性的情况说明纸质版8-8平台信息系统定级备案证明文件及等级测试情况说明 纸质版8-9 平台息费收取方式说明 纸质版8-10平台使用客户信息情况说明 纸质版8-112017 年 6 月 30 日借贷余额、核查基准日借贷余额及增长率的情况说明 纸质版8-12承诺书（模板见附表 6） 纸质版9-1管理层自我评价（企业自拟，包括平台的商业模式评价、风险
13、特征、未来战略规划、持续经营能力评价、行业地位及核心竞争优势、高管人员胜任能力评价等，模板见附表 7）纸质版9 其他资料9-2企业需要说明的其他问题及相关附件（企业自拟） 纸质版提交材料要求：1.本清单作为全部文件的目录，与文件同时提供；2.未能提交的、有特殊情况的，请在备注栏中写明；3.电子版文件应为 PDF 格式，纸质版文件采用标准 A4 规格的纸张，加盖公章及骑缝章，要求清晰、完整，纸质版扫描件应为 PDF 格式，电子版文件和纸质版扫描件上传至金管通系统。纸质版编页码，装订成册（建议双面），备置 5 套在经营场所。4.为检查提供必要工作条件并对检查组的相关要求（包括但不限于访谈、现场演示
14、、抽样等）予以协助配合。5.提供的资料和信息真实、准确、完整和有效。6.对检查中的相关事项予以保密。参考定义：基准日：若无特殊说明，材料清单中要求的数据材料皆需截止到网贷机构提交自查报告日的上月末。制度文件：各网贷机构可根据材料清单提供具体制度，若现行制度与材料清单无法严格对应，则须标出以上相关内容对应的制度条目范围，如已在其他制度中提供，请注明附件号。关联关系（本表采用网络借贷信息中介机构业务活动信息披露指引（银监办发2017113 号）中的规定）：关联关系指网络机构主要股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员与其直接或间接控制、有重大影响的企业、自然人之间的关系，以及可能导致网络借贷信息
15、中介机构利益转移的其他关系（主要股东，指持有或控制网络信息借贷中介机构 5%以上股份或表决权的自然人、法人或其他组织；直接或间接控制企业，指直接或间接持有企业 5%以上股份或表决权）实际控制人（本表采用中国证券投资基金业协会对实际控制人的规定）：实际控制人是指控股股东（或派出董事最多的股东、互相之间签有一致行动协议的股东）或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一致追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、上市公司、受国外金融监管部门监管的境外机构。可以为共同实际控制。在符合上述要求的前提下，实际控制人可按照下列情形进行认定：1.持股 50%以上的；2.通过行使表决权能够决定董事会半数以上成员当选的；3.通过投资关系、协议或者其他安排能够实际支配网贷机构行为且表决权持股超过 50%的。高级管理人员（本表采用中华人民共和国公司法中对高级管理人员的规定）：高级管理人员是指网贷机构的经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和网贷机构章程规定的其他人员。近亲属（本表采用中华人民共和国民法通则中对近亲属的规定）：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
