1、 1 / 12驰名商标认定申请材料摘要表申 请 认 定 商 标 ： 商标注册人或所有人： 填 表 日 期 ： 2 / 12申 请 认 定 的 商 标注 册 证 号 第 号 注 册 日 期 年 月 日国 际 分 类 第 类 最 早 使 用 时 间年 （ 第 页 ）核 定 使 用 的 商 品 /服 务请 求 认 定 商 品 /服 务注 册 人 /所 有 人注 册 人 /所 有 人性 质注 册 人 /所 有 人所 在 地 省 市 县 /区3 / 12相 关 公 众 对 该 商 标 的 知 晓 情 况该 商 标 作 为 驰 名 商 标 受 保 护 的 记 录该 商 标 受 保 护 记 录4 / 12该
2、 商 标 在 中 国 及 外 国 （ 地 区 ） 的 注 册 情 况（ 须是与申请认 定的商标完全相同的商标 ，且已经注册生效）国 家 /地 区 申 请 时 间 注 册 时 间 类 别 注 册 证 号 页 码国 内 注 册 商 标 总 数 ：涉及 个类，共 件。国 外 注 册 商 标 总 数 ：涉及 个类，共 件。申 请 商 标 标 识 实 际 使 用 图 样（难以附送标识的可附照片）5 / 12案 件 中 对 方 当 事 人 实 际 使 用 的 商 标 图 样申 请 认 定 驰 名 的 商 标 近 三 年 广 告 发 布 情 况（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告发布情况）时 间 媒
3、 体类 型 广 告 宣 传 载 体 宣 传范 围投 放 量（ 万 元 ）合 计（ 万 元 ） 页 码电 视广 播报 刊网 络20* 年 度展 览6 / 12户 外其 它电 视广 播报 刊网 络展 览户 外20* 年 度其 他电 视广 播报 刊网 络展 览户 外20* 年 度其 它7 / 12使 用 申 请 认 定 的 商 标 的 主 要 商 品 或 服 务 近 三 年 经 济 指 标（不包括本企业使用其他商标的商品或服务的经济指标）页 码销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）利 润
4、 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）20* 年 度税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）企 业 简 况（简述企业发展历史、所有制性质、注册 资本、资产总额 、经营范围、经营状况、主导产品等，字数在 500 字以内。 ）8 / 12销 售 区 域同 行 业 排 名销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）利 润 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）销 售 区 域20* 年 度同 行 业 排 名销 售 量 （ 单 位 ： ）其 中
5、 出 口 （ 单 位 ： ）销 售 收 入 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）其 中 出 口 （ 单 位 ： ）利 润 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）税 收 （ 单 位 ： 人 民 币 万 元 ）销 售 区 域20*年 度同 行 业 排 名证 明 该 商 标 驰 名 的 其 他 证 明 文 件荣 誉 颁 发 机 构 颁 发 时 间 页 码9 / 12证 明 该 商 标 驰 名 的 其 他 重 要 情 况（简述有证据证明该 商标驰名的其他重要情况，字数在 500 字以内）说 明 ：1、表格的格式可以在页数内自由调整，但不得改 变表格的内容。2、“最早使用时间”是指有证据证明的申请认定
6、商标的最早使用时间，应提供相关的使用证据，并标注相 应证据所在的页码。3、“请求认定商品/服务”一栏填写的商品或服务项目一般 为三个以内。4、“注册人/ 所有人”一栏，若申请认定的商标为自然人注册，须同时填写被许可使用人，并注明许可使用的 类型，是一般使用 许可、排他使用许可还是独占使用许可。 “注册人/所有人性质”一栏，若注册人 为企业 ，以工商行政管理机关颁发10 / 12的营业执照为准，如“全民所有制”、 “美国独资”、 “中澳合资” 等；若注册人为社会团体、事业单位，则以登记机关登记为准；若注册人为自然人， 则填写被许可使用人的性质。5、“相关公众对该商标的知晓情况”一栏可以填写该商标
7、被认定为著名商标的情况，以及其他为相关公众知 晓的情况，但 应标注证 明文件所在的页码。 例：年月， 公司注册并使用在第类 商品（服务）上的第 号“”商标被省工商局认定为 省著名商标。 （第页）6、“该商标作为驰名商标受保护的记录”一栏可以填写该商标曾被国家工商行政管理总局商标局、商标评审 委员会， 人民法院或者 其它国家或地区有权机关认定为驰名商标的情况，并标 注证明文件所在的页码，否则该项填写“ 无”。例：年月， 公司注册并使用在第类 商品（服务）上的第 号“”商标被国家工商总局商标局认定为驰名商标。 （第页）/年月 日，省市中级人民法院以第号民事判决，认定第号“ ”注册商标为驰 名商标。
8、 （第页）7、“该商标受保护的记录”一栏可以填写该商标被侵权假冒，工商行政管理机关、公安机关或人民法院予以保护的记录，并附行政处罚决定书或法院判决书。8、“广告宣传载体”一项，需注明主要媒体名称， 如 CCTV-1、中央人民广播 电台、湖南卫视、 人民日报、 中国工商报、 中华商标、新华网、参展 2009 年第十届西部博览会、参展第四届中国商标节、 赞助 2010 年广州亚运会等。在 证据材料中须提供与该商标广告宣传有关的电视、网络广告画面的截图，报刊、 杂志登载广告页面及户外广告的照片，展会、各项赞助活动的 图片，广告合同的 扫描件等。其中，主要媒体广告宣传的 证据材料应与摘要表中一一对应。9、广告投放量、销量、 销售额、出口、利润、税收等经济数据应当提供具有公
