用药知情同意书-1-(共1页).doc

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 住院期间药物治疗知情同意书 门诊号： 住院号： 姓 名 性别年龄 岁过敏药物无有：病 情摘 要 初 步诊 断 药 物治 疗建 议 住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。 预后及可能发生的并发症 上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克