耳鼻喉科电子病历模板3页.doc

分泌性中耳炎 主诉： 双耳耳闷，听力减退半月余。现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。 既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。 专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。乳突区无明显压痛。 辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。 声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。 初步诊断：双耳分泌性中耳炎 处理:（1）药物保守治疗 （2）必要时鼓膜切开。 慢性鼻窦炎 主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。既往史：既往体健。 专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、