自体输血知情同意书21页.docx

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况：（1）诊断： 、 （2）血型： （3）输血史： 2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降； （4）心律失常等。二、医师声明1根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但