广播电视节目制作经营许可证申 请 表制作机构名称: 申 领 编 号: 许 可 证 编 号: 申 请 日 期: 国家新闻出版广电总局制制作机构名称经济性质地 址联系电话法定代表人 传 真邮编总 计 流动资金 固定资产注册资金(万元)姓 名 职 称 现任职务 主要业绩管理人员主要从业人员 专业人员申请机构负责人意见负责人(签字): 机构公章年 月 日县级以上广播电视行政部门(业务主管部门)初核意见 负责人(签字): 管理部门(盖章)年 月 日审批机关审核意见负责人(签字): 管理部门(盖章)年 月 日姓 名 就 职 机 构 联 系 电 话领证人发证日期 年 月 日有效期限 年 月 日至 年 月 日备注填表注意事项1本表须如实填写,如填写不下,可另加附页。2本表一式二份,一份发证机关留存,一份报总局备案。
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