新型冠状病毒感染初筛问卷.doc

新型冠状病毒感染初筛问卷第一部分：初步调查信息1. 姓名： ；（若为儿童，则监护人姓名）2. 性别：男 女 （是否孕妇：是 否）3. 民族： 4. 出生日期： （如出生日期不详，则实足年龄： 岁）5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 号6. 联系电话： ，一级亲属联系电话： 7. 是否为医疗机构工作人员：是 否8. 最近半个月是否接触过野生动物：是 否9. 最近半个月内是否有重点疫区居住史：是 否；是否有重点疫区旅行史：是 否10. 最近半个月内，是否有重点疫区人接触史：是 否；最近半个月内，是否有亲友及周围人员发热，或因肺炎而隔离治疗：是 否最近半个月内，是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史：是 否11. 既往病史（可多选）：无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾