《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》.doc

新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷 1.姓名： 考生现居住地： 2.性别：男 女 联系电话： 3.现健康码状态： 码 （绿码、黄码、红码）4.发热：最高体温 发热日期： 年 月 日 5.其他症状和体征：干咳 乏力 鼻塞 流涕 咽痛 腹泻 6.考生是否为以下人员：新冠肺炎确诊病例 无症状感染者 疑似患者 确诊病例密切接触者 都不是7.考前14天内，是否离开衡阳：是 否；到达地： 8.考前14天内是否有家人离开衡阳：是 否；到达地： 9.考前14天内，是否与发热人员接触史：是