新型冠状病毒感染流行病学史问卷.docx

新型冠状病毒感染流行病学史问卷根据广东省新冠肺炎防控指挥办医疗救治组关于印发广东省医疗机构恢复日常诊疗服务防控新冠肺炎工作指引的通知，为防止医疗机构恢复日常诊疗服务后疫情传播，保障广大人民群众和医务人员身体健康和生命安全，就诊需如实填写本问卷（用或标识您选择的答案）。为方便您的就医，减少重复填报，将调取您在“莞e申报”的最新一次健康登记信息打印此问卷供您核对和确认。如您的信息有误或有新的变化，辛苦您在“莞e申报”中重新提交“个人预申报”后，请工作人员重新打印此表。就诊日期： 就诊体温： 正常发烧姓名：联系电话：证件类型：证件号码：1、疫情期间您有到过以下地方吗？有（湖北或武汉温州其他明确的新冠肺炎疫区） 都没有2、疫情期间您有接触过以下地方来的人员吗？有（湖北或武汉温州其他明确的新冠肺炎疫区） 都没有3、疫情期间您有接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）吗？有没有4、疫情期间您有无家庭或办公室等小范围内出现2例及以上发热和/或呼吸道