设置医疗机构申请书(样表)(共7页).doc

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局设置单位（人）：各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号申请核定项目类 别：卫生院（或村卫生室）名 称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）选 址：医疗机构具体设置地址所有制形式：全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象：社会诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）投资总额：填注册资金其 他：提交文件目录：1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构法定代表人签字表3. 医疗机构名称申请审核核定表4. 医疗机构法定代表人任职证明5. 资信证明设置单位（人）：