设置医疗机构申请书范本(共2页).doc

附表1设置医疗机构申请书被申请机关:瑞安市卫生局设置单位（人）：张三 地址：瑞安市XX路20号联系人：张三 联系方式：6666666申请核定项目类 别 诊所名 称 西医内科张三诊所 选 址 瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式 私人经营性质 营利性床位（牙椅）0张服务对象 社会诊疗科目 西医内科投资总额 10万元其 他 无 提交文件目录：1、申请报告2、医疗机构设置申请书3、设置可行性研究报告4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例）6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件7、申请人资信证明8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明