诊所必备[口腔知情同意书]大全20页.doc

范文范例 学习参考 诊所必备 【口腔知情同意书】大全 01拔牙知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1、药物及麻醉过敏史、手术史2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4、口腔恶性肿瘤及放疗史5、处于月经期或妊娠期哺乳期6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木