诊断学病历书写模版(共2页).doc

一般状况性别，年龄。生命征：体温 脉搏（次分） 呼吸(次分) 血压mmHg(kPa) 发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不起、肥胖)，意识状态(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。 皮肤、粘膜 颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，湿度，弹性，皮疹、皮下出血（瘀点、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有无水肿、皮下结节、瘢痕毛发的生长及分布。 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、压痛，活动度、粘连、红肿、瘢痕、瘘管)情况， 头部颈部检查 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、癜痕，头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜