诊疗方案知情选择同意书(共2页).docx

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有 疾病，需要进行 一、 拟实施的诊疗方案的目的和预期效果：1、 可选择的诊疗方案（1）手术治疗：（2）保守治疗：（3）其它治疗：二、诊疗存在的风险和对策医生已告知患者，针对 及其并发症可能发生的风险，但有些不常见的并发症及风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案患者可与医生进行讨论。1、 患者理解任何治疗方法都存在风险。2、 患者理解任何药物都可能产生过敏及其它副作用包括轻度的恶心、皮疹、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、 患者理解本诊疗方案中任何一个治疗可能发生的风险。