(药店GSP表格)药品不良反应报告表1页.doc

药品不良反应报告表企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名：性别： 男 女出生日期：年 月 日民族：体重(KG):国家药品不良反应： 有 无 不详病历号/门诊号：工作单位或地址：电话：既往药品不良反应情况：有 无 不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：导致死亡关联性评价省级ADR监测机构：肯定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名： 国家ADR监测机构：肯定 很可能