住院病案首页模板2页.doc

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医疗机构 洪庄镇卫生院 (组织机构代码:46818104-6)医疗付款方式: 住院病案首页健康卡号: 第 次住院 病案号:姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离异 5.其他现住址 省 市 县 电话 邮编

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