1、湖北省环保示范工程验收表项目名称： 承担单位（盖章）： 参加单位： 项目负责人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： E-mail： 二 年 月 日一、基本信息项目名称项目编号 起止年限(与合同书一致) 年 月 日 年 月 日项目计划类型（ ）1.湖北省环境保护科研项目（ ）2.湖北省环保示范工程项目（ ）3.其它 二、工程主要内容、技术指标及推广应用前景三、工程经费决算表（万元） 项目总经费 其中：环保专项资金拨款 自筹 贷款 其他拨款支出明细表（总支出） 支出明细表（省环保厅拨款部分）费用名称 数量 金额（万元） 费用名称 数量 金额（万元）仪器设备费 仪器设备费试验材料费 试验材料费业务
2、费 业务费计算测试费 计算测试费图书资料费 图书资料费科研协作费 科研协作费论文发表费 论文发表费其他 其他四、主要技术文件/成果示范工程 工艺路线（流程图） 技术原理 关键设备运行情况（达到哪一污染物排放标准）工程布局示意图和反映工程全貌及主要部位的彩色照片三张财务报告技术及有关资质证明文件的复印件工程所在地环境保护部门出具的工程运行管理及达标情况的证明材料近期工程运行记录环保监测部门出具的工程竣工及运行期间的监测报告五、环境、经济、社会效益情况经济效益 新增产值（万元） 新增利润（万元） 新增税金（万元）项目预期效益实际产生效益环境效益以及对环保事业发展的促进作用社会效益和影响六、工程实施中存在的主要问题，建议和要求七、项目主要参加人员名单序 号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 对项目创造性贡献八、申 请 验 收 单 位 意 见主管领导（签字）：年 月 日九、验收意见验收组组长（签字）： 年 月 日
