様式第号(第条、第条関係)許可番号 受付年月日 担当有無 年 月 日 市内市外体育施設利用許可申請書利用料等減免申請書太枠囲部分必要事項記入上、提出。住所団体名 申請日 年 月 日特定非営利活動法人千曲市体育協会 様次利用許可及使用料減免申請。申請者 利用責任者名 連絡先利用目的（競技種目 ) （使用面積: 全面/ / / / ）柔道場 剣道場 （使用面積: 全面/ / ）利用施設 更埴体育館会議室 軽運動室年 月 日 年 月 日利用期日時間 ： ： ： ： 利用人員 回 約 人備 考共催後援 有 無 入 場 料 有 無 営 利 有 無区 分 金額使用面積時間日数 減免率 減免後使用 料 合 計基本料金 100 円電 灯 料 100 円使用料冷暖房 器具等 100 円利用日数 日円減免理由 規則第条第 号該当上記許可減免。 処 理年 月 日 係 事務局長 会 長 許 可 書 発 行 台 帳 記 入 領 収 済更埴体育館 026-273-0010026-273-5123年 月 日使用日 10 日前取消報告場合料（100）。
