药品经营许可证变更申请表企 业 名 称（盖章） 企业法定代表人 （负责人） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位 （收到申请日期 ）许可证编号拟变更事项许可证原登记核定内容现要求变更为企业名称法定代表人企业负责人质量负责人注册地址仓库地址1仓库地址2经营范围（只填写拟增加或者减少的经营范围）简述变更理由：法定代表人(负责人)（签字）： 日期：申报材料真实性的自我保证声明博州食品药品监督管理局：
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