1、1附件 3甲类大型医用设备配置许可证信息变更申请表设 备 名 称 申 请 单 位 （盖章）所在省（区、市） 填 表 人 联系方式： 填 报 日 期 年 月 日中华人民共和国国家卫生健康委员会 制2填 表 说 明1.申请单位应当按照变更事项如实填报本表。2.申请单位按照变更项目内容选择“申请变 更信息项目” 中相应内容填写。3.“设备名称 ”、“许可证编号”、 “阶梯配置机型”按照甲类大型医用设备配置许可证填写。4.“具体型号 ”填写设备 的详细型号。5.“生产企业 ”填写设备 生产企业名称。6.“产品序列号 ”是指生 产企业编制的设备 唯一编码。在设备标签中，名称为产品序列号或 SN 码。7.
2、“出厂时间 ”填报至年。8“采购日期 ”填写签订 采购合同的日期。9.“采购金额 ”按采购 合同填写相应币种的 购置金额。如为除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。10.“装机日期 ”填写设备 完成安装验收的具体 时间。3一、申请变更信息项目（一）申请单位名称变更原名称： 现名称：（二）设备配置地址变更原地址： 现地址：（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更原名称： 原编号：现名称： 现编号：（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更原法定代表人/主要负责人： 现法定代表人/主要负责人：（五）申请单位所有制性质变更原所有制性质： 现所有制性质：二、配置甲类大型医用设备基本信息设备名称 许可证编号具体型号 阶梯配置机型生产企业 产品序列号出厂时间 采购日期采购金额 装机日期三、国家卫生健康委员会审核意见（盖章）年 月 日
