1、附件 3安全评价机构资质申请表（甲级 乙级 新申请 延期）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期： 年 月 日2填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全 评价业务范围分 类” 编号填写。4.安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。3安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定（安全监管总局令第 22 号）附件一划分安全评价业务范围。第一类: 1. a 煤炭开采 业b 煤炭洗选业2.a 金属矿采 选业b 非金属矿采选业c 其他矿采
2、 选业3.石油和天然气开采业4.a 石油加工 业b 化学原料、化学品及医药制造业c 燃气生产 及供应业d 炼焦业5.a 烟花爆竹制造 业b 民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a 水利业4b 水电工程业11.a 火力发电业b 热力生产和供应业12.a 风力发电业b 太阳能发电业c 再生能源发电业13.核工业设施14.a 黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿 物制品业15.a 铁路运 输业b 城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a 机械设备 制造业b 电器制造业19.a 轻工业b 纺织业c 烟草加工制造业5
3、安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法 、 行政许可法 、 行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受
4、安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）6年 月 日7安全评价机构基本情况表一名 称注册地址办公地址法定代表人 联系人单位电话 传 真邮政编码 E-Mail法人执 照(证书)编号注册资金（或开办费）（万元）固定资产总值（万元）原有资质证书编号 办公场地面积安全评价师人数 注册安全工程师人数申请的业务范围（编号）第一类:第二类:机构简况：（可另附页）8安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名 职务 专业能力 职业资格证书编号 职业资格等级 从业信息识别卡编号说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。9专职一级安全评价师基本情况汇总表表三姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注10专职二级安全评价师基本情况汇总表表四姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注
