1、医院评价标准（护理部分）质控检查方案（县区、卫协版）项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果（1）护理管理组织体系完善。 4查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。护理管理体制：护理部科护士长病区护士长负责制（三级医院）， 护理部病区护士长负责制（二级医院），护士长负责制（一级）。一项不达标扣 1 分。护理部实行目标管理责任制；护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。 缺 1 项扣 1 分结合管理体制，落实护理部科护士长病区护士长负责 制 （ 三 级 医院 ） 、 护 理 部 病 区 护 士 长 负 责 制
2、（二级医院）考核制度，明确责任分工。分工不明确扣 1 分。（）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 4护理部（或一级机构护理）有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记录不得分，不完善扣1 分。设立护理质量管理委员会，护理单元有组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5 分；科室无质量控制小组扣 0.5 分；一、健全护理管理组织体系（12 分）（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。 4质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员开 展 质 控 工 作 。 随机 抽 查 2 个 病 区 相 关 资 料 。
3、无制度、未开展工作扣0.5 分。无质控记录扣 1分。落实护士条例等规定，严格护士执业准入管理。护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。发现 1 人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。制定特殊护理岗位（如：急诊科、手术室、ICU 等）人员准入制度。 无制度扣 1 分对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。1 人次不合格不得分二、护理人力资源管理（12 分）（）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。 4加强重点专科如 ICU、手术室、CC
4、U 岗位护士的专科培训。随机抽查。 1 人次不合格不得分（）病区护理人员配置符合标准。4病房护士与床位比至少达到 0.4:1，重症监护室护士与床位比至少达到2.5:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50。查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分随机抽查病区护理人员配置。1 项不符合要求扣 1 分。（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。 2 查资料。 无预案扣 2 分。（4）有各级各类护士在职培训计划。 2有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达 100%，专科培训率85%。查有关资料 。无培训计划扣 1 分；1 项培训率不达标扣 0.5。（）有健全的护理工作制度、岗位职责、
5、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。 缺一项扣 1 分（）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3现场考核。基础护理合格率（三级医院）90；（二级医院）85%；危重患者护理合格率（三级医院）90；（二级医院）85%1 人次回答不全扣 0.5 分；1 人次操作不合格扣 1 分。三、健全护理工作制度、岗位职责和规程。（8 分）（）各护理岗位护士明确岗 位 职 责 和 工 作 标 准 。 2 现场抽查。 1 人次回答不全扣 0.5 分（）落实基础护理质量评价标准。 2查阅资料。基础护理合格率（
6、三级医院）90；（二级医院）85%，查看记录。无标 准 扣 1 分 。 基 础 护 理 合格 率 每 下 降 1%扣 1 分 。（）实施专科护理质量标准。 2护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。 1 项不符合要求扣 1 分。四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。（20） （）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体3有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。 缺 1 项扣 1.5 分。现在持续改进的过程中。（）按照病
7、历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价。 3按照病历书写基本规范（试行）和辽宁省辽宁省护理病历书写要求及质量标准（试行）要求，书写护理病历。护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。一处不合格扣 1 分酌情扣分。完善关键流程（重点是急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查资料及实地查看。无工作流程扣 1 分。交接登记不规范扣 1 分。建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨别患者的有效手段（ ICU、新生儿科/室、手术患者以及意识不清语言障碍等） 1 分无制度扣 1 分。没采取两种查对方法扣 1分有输
8、血反应应急预案与处理程序、用药错误应急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和药物 不 良 反 应 应 急 预 案 与 处 理 程 序 。 查预 案 ， 模 拟 紧 急 状 况 ， 查 核 护 理 应 急 预 案 的 实 施 情 况 。 1 分缺 1 项预案扣 1 分，演练不合格扣 2 分。（）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 5急救物品完好率 100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。1 处不符合要求扣 1 分护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护
9、理差错、缺陷登记本。无组织扣 4 分；无标准扣2 分。发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、处理意见及防范措施。查相关资料未及时上报扣 1 分；无分析、无处理意见、无防范措施各扣 1 分。各科室建立护理缺陷登记本，每月有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本。 缺 1 次扣 1 分（6）有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度5护理部每年组织安全大检查4 次，并有记录。查护理部安全检查记录， 安全检查每少 1 次扣 1 分毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录
10、并补充，每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况， 1 分管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。1 分 发生可避免压疮不得分（1）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。2 制定人性化服务措施。查资料。护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设施，询问病人。无措施扣 1 分1 处、1 人次不符合要求扣 0.5 分。（）基础护理与等级护理的措施到位。 2现场查看医院分级护理指导原则落实及掌握情况，随机询问护士、病人，查阅运行病历。未实行分
11、级管理扣 3 分，不掌握标准扣 1 分，基础护理与等级护理的措施 1 项未落实，或 1 个病人反映 1 项未落实扣 1 分。（）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 4严格执行查对制度，认真实施医嘱。现场查看住院患者口服药是否由药技人员统一摆药，护士按时发药建立药品不良反应的观察、应对制度和程序，护士知晓并能够正确、规范地执行上述制度和程序，及时报告并记录。未实行药学技术人员统一摆药扣 2 分。无制度和程序扣 1 分，不知晓或不掌握扣 0.5 分，无报告及记录扣 1 分。（）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视 2 查阅资料。 达不到要求扣 2 分。（）提供适宜的康复和健康指导。 2
12、向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等）护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，询问病人，抽查护士。1 名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣 0.5 分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法不得分。五、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务（16 分）（）各种医技检查护理措施到位。 2落实各项检查前的准备工作特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。随机询问病人。1 人、1 处未落实扣 0.5分。（）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 2 抽查危重病人护理记录。未
13、能及时观察、记录患者病情变化酌情扣分。（）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。4有危重病人护理常规。查看资料。实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。抽查病历。未制定危重病人护理常规、护理记录不及时或 1 处不符合要求扣 1 分。制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料。 无制度、质量标准扣 1 分。每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录。查看相关资料。缺 1 次质量监控记录扣0.5 分。（）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。4护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。抽考重点部门护士长。 1 名护士长不熟悉
14、质量考核标准扣 0.5 分。 有监护仪保养制度和操作规程。查看资料。 无保养制度及操作规程扣1 分。（）能够保证监护仪的有效使用。 2 护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障。抽查护士。 1 人操作不熟练扣 0.5 分。（）保证对危重患者实施安全的护理操作。 4有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相关管理制度。危重患者护理合格率（三级医院）90；（二级医院）85%无流程扣 1 分，无安全措施扣 1 分。 对呼吸机严格按消毒技术规范要求进行消毒与灭菌。查看记录。 无消毒、灭菌记录扣 1 分（）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 3 建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工
15、作。随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作。无保养制度扣 0.5 分；呼吸机不能正常工作不得分。六、保证对危重症患者的护理质量（20 分）（）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3 查看相关制度。护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查护理病例讨论记录，每季度 1 次。缺 1 项制度扣 1 分。缺 1次护理病例讨论记录扣0.5 分。（）建立与实施护理差错报告和管理制度。 4对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序。对各类导管脱落、患者跌倒、压疮、用药错误等不良事件及时上报未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记、未上报各扣 0.5 分，执行有缺陷酌情扣分及时上报酌情加分
16、（）完善专项护理质量管理制度。 4完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮、用药错误等专项质量管理制度。 无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分七、制定并实施护理差错报告和管理制度（12 分）（）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。4 有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改进措施与记录。无流程、措施不得分，执行有缺陷酌情扣分。（1）急诊布局流程合理，人员配置符合要求23321. 急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，有急救人员应急预案2. 急诊设备、药品达到“急诊科仪器设备及药品配置基本标准”，处于备用完好状态，3. 急诊医护人
17、员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。4. 有仪器保管及使用维修登记。一处不合格扣 1 分八、急诊管理与持续改进（20 分）（）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规 222225. 加强急诊质量全程监护与管理，落实核心制度，有质控检查、理论考核、技术考核原始资料，护士长手册书写规范6. 急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科间紧密协作，有转交接登记7. 建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，有相应疾病护理常规及健康宣教资料，制定突发事件预警机制和处理预案(新增用药错误
18、应急预案)。8. 对抢救患者必须书写抢救记录，且书写符合规范、质量控制要求。一处不合格扣 1 分2009 年 8 月 10 日注：绿色部分为二级以下机构不参检部分，共 34 分，均补充在急、门诊部分9. 有输液配药登记及巡视记录（1）.门诊布局流程合理，人员配置符合要求221. 门诊布局合理，符合要求2. 依据工作量及需求，合理配置专业技术人员， 一处不合格扣 1 分九、门诊管理与持续改进（14 分）（2）.制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规22222223. 制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估，有质控检查、理论考核、技术考核原始资料，护士长手册书写规范4. 制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。5. 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度6. 有输液配药登记及巡视记录7. 有常规抢救药品、备品、设备（吸氧用具），并处于备用状态一处不合格扣 1 分
