1、1專業管理自主控管方案中華民國眼科醫學會 理事長 鄭永豐2專業管理自主控管試辦方案中華民國眼科醫學會 理事長 鄭永豐壹、 專業管理自主控管試辦計畫一、計畫背景：目前健保總額支付制度係以論量計酬核算醫療品質指標監控機制無法有效符合科別間之差異性致使各醫療團體間無法有效發揮同儕制約面對目前總額制度各部門競爭點值保衛戰眼科猶如叢林中的小白兔易遭吞食而忽略。為避免與其他科別競爭將眼科門、住診之醫療費用做有效規劃以維護醫療品質進而增進眼科醫學之進步及發展。眼科應能跳脫醫師全聯會組織結構屬性的思維，走出自主控管的制約，各科的自我制約機制應及早建立，在幾近 20 個專科醫學會執行品管量控，才不致於一味盲目衝
2、量，點值驟降。眼科與牙科屬性相約，應及早實施眼科專業管理自主控管，建立一個小而美且獨立自主的眼科界 ，以達成以下目標：1、醫療費用控制同儕相約、責任分擔，2、增進眼睛健康預防保健、結果導向，3、提升專業自主專業審查、支付標準。二、文獻回顧：牙科總額支付制度，早在民國 85 年實施，至今不論 點值穩定 ， 醫療品質提升均較 91 年實施之西醫基層總額、92 年實施之西醫醫院總額支付制度令人滿意；主要在於牙醫與西醫醫師全聯會組織結構屬性不同所至。 各科實施全民總額至今，除了牙醫在質量控管得宜外，西醫醫院與基層總額可說只管一直衝量 ，2004 年申報醫療費用金額增加了 14.1%，藥品費用增加了 1
3、5.7%，藥品 1 點對 1.1 元先行扣除，卓越計劃的醫院以 4%的成長先行扣除，門前診所，門前藥局等等侵蝕，剩下的基層點值跌破 0.7。從中看出兩個矛盾與失調，一、是所謂卓越品質控管怎麼可以球員兼裁判，等同醫療支付交由醫院個別自行分配，醫療品質控管交由醫院組織自行評鑑，那麼又何須由醫策會來做醫院評鑑，健保財務又如何能自保？基層又難道不需要品質卓越嗎？二、是衝量，是西醫公會組織結構扭曲之痛，台灣沒有一個公會由約約 20 個不同專業團體組成，再由 23 個縣市再組合而成，沒有彼此的有效制衡，也沒有彼此的互信基礎，等同失去醫師代表性的公會，彼此競爭醫療3大餅而全速衝量，總額當然破功。(眼科中眼會
4、訊第 29、30 期、國家衛生院全民健保資料庫)三、計劃內容：(一)法源：全民健康保險法 附件一(二)前置作業：眼科總額要從西醫醫療總額專業管理自主控管，包括醫院與基層總額，住院與門診所有醫療費用，從國家衛生院全民健保資料庫歷年支付資料中，計算出眼科總額年平均醫療費用支出，醫療費用年成長率，統計資料需人口學、GDP、消費物價指數等參數修正調整，精算出合理之眼科醫療費用年成長率，將眼科健保部份及早切割出來。眼科醫學會成立研究室，約聘兩位研究員，進行眼科專業管理自主控管試辦計劃之前置作業，資料統計、整理、分析與研究，寫成計劃案報請衛生署與健保局請示核辦。另參照牙科總額預算之設定方法：附件二(三)行
5、政分區：依全民健保行政分區分為台北、北區、中區、南區、高屏與花東六個行政區，除了眼科醫學會成立眼科總額保險委員會外，每區分別成立獨立的眼科醫學會分區部會（眼科總額保險分區委員會） ，建立各區視訊會議系統，選出分區負責人正、副兩人與台北眼科醫學會總會連鎖作業，由各次專科委員會討論統一眼科醫療審查標準，以即時協調同儕相約品質控管，代替現時的放大加倍處罰。(四)聘請顧問專家學者：學會已敦聘十多位健保相關的顧問專家。包括學界、醫療、公衛、法律、社會團體與民意代表等。全民健保費協會主委：鄭守夏教授前全民健保費協會主委：李玉春副教授二代健保主委：賴美淑教授二代健保精算師：朱澤民教授衛生署副署長、前牙醫醫師
6、公會全國聯合會理事長：陳時中副署長前牙醫醫師公會全國聯合會理事長：黃亦昇醫師健保局總經理：劉見祥總經理4律師公會全國聯合會理事長：古嘉諄理事長財務顧問：何如祥先生(五)涵蓋範圍：眼科總額預算的涵蓋範圍垂直面：包括住院與門診：以免眼科產生醫療服務方式轉移現象，因此不論醫院與基層眼科均涵蓋，較為完整有利發展。眼科總額預算的涵蓋範圍橫向面：包括藥品與材料：眼科藥品：將先行跟隨眼科醫療費用獨立總額方式運轉，眼科藥品向往比例不及其他科別，總額以 1.1 先行扣除，長期未能反應眼科藥品支付之合理公平性，眼科總額後可得平反。眼科的材料：眼科材料以白內障之人工水晶體為最大宗，長期以來因點值的壓縮，不但不能真正
7、反應醫療需求，更迫使眼科醫師放棄先進的醫療科學技術，與及在法律邊緣自費使用先進新穎的高科技醫療器材，如多焦點可調節性的人工水晶體，在眼科總額下可以合法反應醫療需求。(六)分配方式：分配方式有三類，一、以人口數分配，二、以服務量分配，三、以個別議價分配，眼科以第二類分配最適當可行，以服務量分配，但為了懲罰最高量者如前5%者，量的計算有時會採取折算手段，如八折、七折，目前全民健保牙科總額預算即採用這種分配方式。(七)支付制度：眼科總額支付制度分兩階段進行：第一階段為支出上限制(expenditure cap)或稱硬性目標，第二階段為支出目標(expenditure target)或稱軟性目標。第一
8、階段為支出上限制(expenditure cap)：眼科先以初步與健保局協商之基礎眼科年度醫療保健總支出(OHE)，作為眼科總額的年度醫療總支出上限，以後逐年依照協商後之成長率調整增加，不論最後總醫療費用超出或不足，乃以這個數目為最終醫療費用支出額度。(如加拿大、荷蘭)對民眾的醫療需求與利用不能適切反應，相對醫療品質較不能確保，對眼科爭取更高的支付年度成長率較不利。5第二階段為支出目標(expenditure target)：準備期：待第一階段成熟之後，從眼科年度醫療保健總支出(OHE)扣除 1%2%作為第二階段之預備基金(1)，此階段之總醫療費用超出則乃以支出上限制支付，但若總醫療保健費用支
9、出低於支出上限，則剩餘差額全數撥入作為第二階段之預備基金(2)。執行前期：待第二階段之預備基金達到眼科年度醫療保健總支出(OHE)之15%(1)+(2) ，即實施第二階段支出目標制(expenditure target)。執行期：實施支出目標制(expenditure target)，爭取更高的眼科支付年度成長率。評估期：支出目標若能得到理想的實施結果，對民眾的醫療需求與利用可被適切反應，相對醫療品質較能確保，相對提供眼科爭取更高的支付年度成長率之利基。支出上限制(expenditure cap)：係指醫療支出在某段期間設有一目標，但不論最後的實際支出值是否超出或低於原先設定之目標，最後的給付
10、值一定等於目標值，因此是屬於較為嚴厲的控制手段。支出目標制(expenditure target)：係指醫療支出在某段期間設有一目標，當最後支出值超出或低於原先設定之目標，保險人對超出或低於的部份則採某種方式給付，因此最終的給付值可能與目標值不一定相等，因故稱為軟性目標(宣示性)，產生較溫和的控制。(八)審查制度：建立一套有別於過往健保局之審查制度，以及時的同儕相約，代替放大加倍處罰，由眼科醫學會制定的審查標準作為全國眼科審查醫師之審查標準。次專科委員會委員由各教學醫院主任與基層眼科診所代表依比例選出，連選得連任一次為限。每分區分由醫院與基層推薦代表由眼科醫學會理監事會會同相關部會選出分區審查
11、醫師，連選得連任一次為限。每日由健保局連線申報資料，務求即時監控，若有異常申報立即作出適當處理。月申報 30 萬元以下之醫療院，不審。月申報前 5%者，依標準加強審查。申復爭議：6申復案件由眼科醫學會次專科委員會，會同醫療健保委員會處理。爭議案件由理監事會議決處理，但若非醫療費用爭議而是權益爭議案件，則由健保局負責。罰則：警告、公告、申誡、醫院評鑑扣分、專科醫師再教育加時、停權、除權等等，由倫理紀律委員會，會同醫療健保事務委員會、法規委員會共同審議，報請理事會執行。若有明顯違法，得經學會處分並同時送健保局。(九)財務制度：以上審查醫師、次專科委員、行政工作、專業人員、顧問團、研究員等均為有給職
12、，年度預算由眼科總額行政費用提撥，年度眼科總額行政費用由健保局與眼科醫學會及醫師公會全聯會協商。(十)品質控管：每年總額制約資料中，統計分析，研究如何提昇醫療品質，整合研究資料提供社會大眾醫療品質安全指引。整理內部保密的醫療失誤與過失相關資料，提醒眼科醫師提高驚覺，改善醫療生態，改善醫病關係。執行修正：每次理事會執行修正。四、 專業管理自主控管試辦計劃評估：(一)衝擊評估：突發性困難，由值班理事與常務理事或臨時理事會決議執行。(二)結果評估：每月、每季、半年度、年度作出眼科總額點值評比，眼科醫療費用成長率、眼科醫療費用總支出比較。每季、半年、與年度作出醫療品質與失誤分區評比。五、 專業管理自主
13、控管試辦的總檢討7中華民國眼科醫學會眼科總額保險支付委員會、眼科總額保險支付分區委員會，暨眼科醫學會研究室執行，理事會討論檢討修正。六、 專業管理自主控管試辦計畫的執行報告專業管理自主控管試辦計畫報告，送呈行政院衛生署、中央健康保險局備核。附件一：全民健康保險法(1)第四十九條：醫療費用協定委員會應協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。前項門診醫療給付總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開例之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。(2)第五十條：保險人應依前條分配之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機
14、構經審查後之點數，核付其費用。(3)第五十四條：第四十七條至第五十條之規定得分階段實施，未實行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。(4) 依據牙科總額支付制度：分區預算分五年漸進達成完全按投保人口分配，及各區第一年預算分配，90%按各區保險對象實際發生的費用計算，10%依各區校正後的投保對象人數來分配。第二年以後各年依保險對象分配比例暫定為 20%、40%、70%及 100%。附件二：1、牙科總額預算設定方法影 響 因 子 87 年自然成長：投保人口年增率(POP)人口結構改變 (DEMO)牙科服務成本指標之改變率(DPI)1.29%-0.10%3.90%非協商因素協商因素5.
15、09%2.91%總 計 8.00%註：1.POP 預估以 97%之納保率為估計基礎。DEMO 係以 85 年 6 月底及 86 年 6 月底計費開單之保險對象推估 87 年6 月底之人口結構改變對眼科門診費用之影響。2. DPI 以台大會計所劉順仁教授之醫療物價指數建立之研究結果為依據。82、分區預算分配方式(第一年)去年第 i 季第 j 區總點數 第 i 季第 j 區保險對象人數Bij=全國去年第 i 季實付金額1.08(90% 10% ) 去年第 i 季全國總點數 第 i 季全國保險對象總人數註：去年第 i 季第 j 區總點數指該地區保險對象所使用之牙科醫療服務總點數。3、分區預算分配漸進
16、實施方式年份比例第一年 第二年 第三年 第四年 第五年實際醫療費用 90% 80% 60% 30% 0%保險對象人數 10% 20% 40% 70% 100%4、分區每點之付金額計算方式(每一季回溯計算)地區預算藥費及藥服費跨區就醫費用自墊核退費用Cij保險對象於當地接受醫療服務之點數註：1.跨區就醫費用跨區就醫之點數所跨地區前季之每點金額2.點數計算期間：季後三個月內核付之點數貳、中央健康保險局與眼科醫學會，就專業管理自主控管試辦計畫之分工情形：一、眼科醫學會承辦專業管理自主控管試辦計畫 （全民健康保險眼科總額支付制度試辦計劃 ）所擬之組織架構，眼科總額保險委員會與眼科總額保險分區委員會分層
17、由選出醫院與基層眼醫代表運轉。二、專業管理自主控管試辦計畫實施後，每位醫師每月合理門診總點數及超額折付辦法，由眼科醫學會擬議。惟因事關醫療品質及資源分佈，應報核主管機關衛生署。三、有關特約醫療機構之稽核查處，由健保局辦理，醫學會只作自律性查訪或提報違規事項。有關稽核查處辦法由健保局會同醫學會訂定。四、有關醫療費用之撥付，由健保局依眼科醫學會開具之簽付單直接撥付特約醫事服務機構。(公會若要參與，則由公會與健保局簽約，眼科醫學會開具9簽付單由公會間接撥付亦可。)五、中央健保局以行政委託方式委託眼科醫學會辦理專業管理自主控管試辦計畫相關事宜之分工如下：(一)、醫事服務機構之特約與管理由健保局負責。惟
18、合約內容需修正配合眼科總額保險支付制度之執行。(二)、支付標準之擬訂：由眼科醫學會負責。(三)、醫療費用審查與核付：1、案件受理、平衡檢查(行政檢查)、暫付：由健保局負責。2、醫令檢查、檔案分析、抽樣及專業審查、核定及開具簽付單：由眼科醫學會負責。3、付款：由健保局負責。(四)、稽核與查處：1、稽核查處之建議：由眼科醫學會負責。2、稽核查處之執行：由健保局負責。(五)、申復及爭議審議：1、申復案件之受理及核定：由眼科醫學會負責。2、申復補付之付款：由健保局負責。3、有關醫療費用爭議案件之簽辦：眼科醫學會負責。4、有關權益爭議審議案件之簽辦：健保局負責。(六)、自墊醫療費用核退：1、受理及核定：
19、眼科醫學會負責。2、付款：健保局負責。六、有關本計劃之行政費用由健保局以委辦之方式撥付眼科醫學會，至於其執行方式，支用標準、核銷方式及程序，依政府會計、審計相關規定辦理。資訊設備：有關眼科醫學會辦理專業管理自主控管試辦計畫之電腦設備，初期可由健保局提供場地設備及人力等支援，待眼科醫學會充分準備後，再研究由本計劃之行政費用中取得電腦設備，並由眼科醫學會獨立運作。叁、 專業管理自主控管試辦計畫組織架構 1、理事會推選理事及醫療保險事務委員會委員出任全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管籌備委員會委員。2、眼科醫學會醫療保險事務委員會召集人與眼科醫學會秘書長出任副主任委員。103、眼科醫學會理
20、事長出任全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管籌備委員會主任委員。4、全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管籌備委員會下設委員六人，依北、中、南分派代表，連同主委、副主委總共九人。5、全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管籌備委員會在眼科醫學會與健保局簽立行政委託合約後， 全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管籌備委員會改制為全民健康保險眼科總額專業管理自主控管支付制度委員會 ，下設台北、北區、中區、南區、高屏、花東六個分區眼科總額支付制度專業管理自主控管委員會(以下稱分區委員會)，得配套擴編組織成員，各分區 4 人共為 24 人，連同主委、副主委共 27 人，同時交由
21、會員大會完成眼科醫學會章程配套修改，以達權責相符。6、全民健康保險眼科總額支付制度委員會分區委員會若有爭議，上交全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管委員會 ， 全民健康保險眼科總額支付制度專業管理自主控管委員會若有爭議，交由眼科醫學會理事會議決，眼科醫學會理事會若有爭議，得交會員大會議決。肆、 專業管理自主控管試辦計畫相關配套：一、建請衛生署主管成立眼科委員會以專責眼科視力健康事項。二、強化眼科社會運動力 ，以保障及圖強眼科界之權益(empowerment)。三、修訂本會章程，理事長、理監事選舉辦法，使其權責更為相符；強化學會會務（如眼科總額籌備委員會設立、研究室設立、公共衛生政策與流病委員會設立） ，財務管理，檔案管理，更輔以資訊系統建立。四、支付標準合理化自健保開辦以來，未予合理調整部份，為免扭曲醫療行為必須予以合理化。眼科醫學會會員大會倉會眼科醫學會理事會全民健康保險眼科總額支付制度委員會台北分區委員會北區分區委員會中區分區委員會南區分區委員會高屏分區委員會花東分區委員會監事會
