1、- 1 -附件 1建设项目环境保护设施和措施执行情况总结报告项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）法 定 代 表 人联 系 人联 系 电 话邮 政 编 码邮 寄 地 址- 2 -表一 建设项目基本信息建设项目名称建设地点行业主管部门或隶属集团建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位项目设计单位环境监理单位工程实际总投资（万元）环保实际投资（万元）建设项目开工日期建设项目竣工日期- 3 -表二 环境保护执行情况环 评 及 其 批 复 要 求 实 际 执 行 情 况 备 注建设内容（地点、规模
2、、性质等）生态保护设施和措施污染防治设施和措施其他相关环保要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍- 4 -表三 环境保护执行总体结论一、建设项目工程变更的情况 （对照环境影响评价文件及其批复要求，工程建设性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防治生 态破坏的措施等发 生变动的， 对照关于印发环评管理中部分行业建设项目重大变动清单的通知（环办201552 号）的 执行总结情况）二、建设项目环境保护设施和 环境保护措施的落实情况三、建设项目施工建设情况、环保设施和措施执行情况等信息公开情况 （对照建设项目环境影响评价信息公开机制方案（环发2015 162 号）的执行总结情况）四、建设项目施工建设过程中的 环保投诉、 环保违法行为的情况五、建设项目环境保护执行的 总体结论法定代表人：（签字）建设单位（盖章）年 月 日
