21 模板安装检查表.doc

陕西省公路建设通用表格靖边安塞高速公路（榆林段）模板安装检查表隧道表 21合同段 工程名称 检查日期桩号或部位 围岩类别：内拱顶标高（0）点设计标高 A/B 实测 A/B 高差 A/B设计净空(cm) 实侧宽度(cm) 误差点位h b A B A B1234567净空检查取点示意图8实测厚度(cm) 超+ 欠-点位设计厚度(cm) A B A B01234567衬砌厚度检查取点示意图8超挖回填要求：模板：（板缝、平整、脱模剂、固定情况）堵头板安设与固定：伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置检查结果监理工程师签字： 年 月 日-装 订 线-监理独立抽检