1、附件 2绿 色 建 筑 评 价 标 识 申 报自 评 估 报 告申报项目名称：申报单位名称：评价阶段：自评星级： 自评依据： 绿色建筑评价标准DBJ04/T335-2017山西省建筑工程能效监测管理办公室山西省绿色建筑评价标识管理办公室 制年 月填写说明1、本报告用于申报绿色建筑评价标识，由申报单位填写；2、评价阶段分为“设计阶 段” 和“运行阶段”。3、各条文中“得分自 评” 项的填写方式：在得分自 评项对应的表格中，填写符合项目情况的得分。不达标的条文，自评得分填写“0” ；不参评的条文填写“ 不参评” ，注明理由，并在“提交材料” 中提供 证明材料，其得分 处理方式按评价标准相关规定执行
2、；4、各条文“证明材料”项的填写方式：对应列表中应提供“材料名称 ”，在最后一列填写 “是”或“ 否 ”。“材料名称” 中如列出多项名称，应在最后一列中填写具体提交的材料名称。5、填写本报告时，可进行编辑性修改，但不应自行删除技术内容和要求。6、评价阶段为“设计阶段”时， “施工管理”及“运营管理”内容可删除，不列入报告。目 录一、自评总述 .1二、项目效果图（需标示申报范围） .1三、自评内容 .24 节地与室外环境 .25 节能与能源利用 .416 节水与水资源利用 .957 节材与材料资源利用 .1288 室内环境质量 .1569 施工管理 .19810 运营管理 .22511 提高与创
3、新 .2581一、自评总述经自评估，本项目的控制项全部达标，每类指标评分项得分均不小于 40 分，评分项与加分项的加权总得分为，达到_ 星级的标准。各章节得分情况见表1：表 1 项目自评得分情况节地与室外环境节能与能源利用节水与水资源利用节材与材料资源利用室内环境质量施工管理 运营管理 加分项总分值 100 100 100 100 100 100 100 适用分值 自评得分折算后得分 权重系数总得分二、项目效果图（需标示申报范围）项目地理位置、建筑面积、层数、高度、主要功能等概述：自评内容：节地与室外环境2三、自评内容4 节地与室外环境子 项 条文编号 条 文 满分 不参评分 达标/得分4.1
4、.1 项目选址、规划与建设应符合山西省各地城乡规划，且应符合各类保护区、文物古迹保护的建设控制要求。 / /4.1.2建筑场地应安全可靠，应无洪涝、滑坡、泥石流等自然灾害的威胁，无危险化学品、易燃易爆危险源的威胁，无电磁辐射、含氡土壤等危害。/ /4.1.3 场地内不应有排放超标的污染源。 / /控制项4.1.4 建筑规划布局应满足国家及地方日照标准，且不得降低周边建筑及场地的日照标准。 / /4.2.1 节约集约利用土地。 194.2.2 场地内合理设置绿化用地。 9土地利用4.2.3 合理开发利用地下空间。 64.2.4 建筑及照明设计避免产生光污染。 44.2.5 场地内环境噪声符合现行
5、国家标准声环境质量标准GB 3096 的有关规定。 44.2.6 场地内风环境有利于室外行走、活动舒适，有利于建筑冬季的防风和过渡季、夏季的自然通风。 6室外环境4.2.7 采取措施降低热岛强度。 44.2.8 场地与公共交通设施具有便捷的联系。 94.2.9场地内无障碍设计符合现行国家标准无障碍设计规范GB50763 的规定，人行通道与外部人行系统实现无障碍衔接34.2.10 合理设置停车场所。 6交通设施与公共服务4.2.11 提供便利的公共服务。 64.2.12 场地设计充分保护原有生态环境。 34.2.13 充分利用场地空间合理设置绿色雨水基础设施，对大于10hm2 的场地进行雨水专项
6、规划设计。 94.2.14 合理规划地表与屋面雨水径流，对场地雨水实施外排总量控制。 6场地设计与场地生态4.2.15 合理选择绿化方式，科学配置绿化植物。 6合 计 100折算后得分自评内容：节地与室外环境34.1 控制项4.1.1 项目选址、规划与建设应符合山西省各地城乡规划，且应符合各类保护区、文物古迹保护的建设控制要求。参评情况参评不参评，原因（）1、 达标自评达标 2、 评价要点项目选址合规是否符合所在地城乡规划：是、否。场地内是否有以下各类保护区:基本农田保护区、风景名胜区、自然保护区、历史文化名城名镇名村、历史文化街区、其他保护区、以上皆无。场地内是否有以下各类文物古迹：文物保护
7、单位、保护建筑、历史建筑、以上皆无。简要说明项目选址的建设用地属性以及场地内地形、资源情况（100 字以内） 。若含有上述所列各类保护区或文物古迹，简要说明保护或改造的措施（200 字以内） 。自评内容：节地与室外环境43、 证明材料建议提交材料及技术要求：专业分类 材料名称 技术要求 评价要点评价阶段建筑类型是否提交项目区位图应体现项目所在区域位置及周边关系等信息项目选址合规设计/运行居建/公建证明项目符合城乡规划要求的文件可提供城市（镇）总体规划或者控制性详细规划的相关图纸及文件，如总体规划的“土地利用规划图”或控制性详细规划及建设项目的规划图纸，或项目用地规划许可证、建设工程规划许可证及
8、其附带的规划设计条件项目选址合规设计/运行居建/公建规划设计 有关行政管理部门提供的法定规划文件或出具的证明文件涉及保护区或文物古迹的，需提供当地城乡规划、国土、文化、园林、旅游或相关保护区等有关行政管理部门提供的法定规划文件或出具的证明文件；涉及风景名胜区的项目，应提供已批复的风景名胜区总体规划及详细规划的有关图纸及文件；涉及历史文化名城或历史文化街区的项目，应提供已批复的历史文化名城保护规划的有关图纸及文件；涉及文物保护单位的项目，应由所在地文物行政主管部门出具有关文件，明确该文物保护单位的保护要求项目选址合规设计/运行居建/公建建筑设计场地地形图应包括场地红线范围、竖向标高、原有地物等项
9、目选址合规设计/运行居建/公建其他材料环评报告书（表）应包括对场地选址以及场地内及周边是否有保护区、文物古迹保护的说明项目选址合规设计/运行居建/公建自评内容：节地与室外环境54.1.2 建筑场地应安全可靠，应无洪涝、滑坡、泥石流等自然灾害的威胁，无危险化学品、易燃易爆危险源的威胁，无电磁辐射、含氡土壤等危害。参评情况参评不参评，原因（）1、 达标自评达标 2、 评价要点场地安全场地选址及附近是否有以下威胁或者危险源：洪灾、滑坡、泥石流、抗震不利地段(如地震断裂带、易液化土、人工填土等)、火、爆、有毒物质等（如油库、煤气站、有毒物质车间等） 、电磁辐射（如电视广播发射塔、雷达站、通信发射台、变
10、电站、高压电线等） 、含氡土壤、以上皆无简要说明避免以上威胁或危险源的措施。 （300 字以内）3、 证明材料建议提交材料及技术要求：专业分类 材料名称 技术要求评价要点评价阶段建筑类型是否提交规划设计 项目区位图应体现项目所在区域位置及周边关系等信息场地安全设计/运行居建/公建建筑设计 场地地形图应包括场地红线范围、竖向标高、原有地物等场地安全设计/运行居建/公建危险源、污染源相关检测报告或论证报告可能涉及污染源、电磁辐射、土壤氡危害的，应提供相关检测报告或论证报告场地安全设计/运行居建/公建地质灾害危险性评估报告应包括场地稳定性及场地工程建设适应性评定内容（涉及地质灾害严重的地段、多发区的
11、项目）；场地安全设计/运行居建/公建其他材料环评报告书（表）应体现场地是否有洪涝、滑坡、泥石流等自然灾害的威胁；是否有危险化学品、易燃易爆等危险源；是否存在电磁辐射等危害场地安全设计/运行居建/公建自评内容：节地与室外环境64.1.3 场地内不应有排放超标的污染源。参评情况参评不参评，原因（）1、 达标自评达标 2、 评价要点场地无排放超标的污染源场地内是否有以下建筑或设施：餐饮类建筑、锅炉房、垃圾运转站、其他易产生烟、气、尘、噪声的建筑或设施（_） 、以上皆无如有，是否超标排放：是、否如有以上建筑或设施，简要说明避免排放超标的控制措施：（200 字以内）3、 证明材料建议提交材料及技术要求：
12、专业分类 材料名称 技术要求评价要点评价阶段建筑类型是否提交建筑设计 总平面图应体现相关污染源所在位置及其控制措施场地无超标污染源设计/运行居建/公建现场照片污染防治措施现场照片 应包括各类污染防治措施现场照片场地无超标污染源运行评价居建/公建环评报告书（表）应包括场地内各类污染源及其控制措施分析场地无超标污染源设计/运行居建/公建其他材料 各类污染检测报告（废水、固体废弃物等）应包括厨房油烟（如有）、污废水检测报告，报告应由具有 CMA 检测认证的第三方检测机构对场地内厨房油烟、污废水进行抽样检测，结果应符合相关标准要求场地无超标污染源运行评价居建/公建自评内容：节地与室外环境74.1.4
13、建筑规划布局应满足国家及地方日照标准，且不得降低周边建筑及场地的日照标准。参评情况参评不参评，原因（）1、 达标自评达标 2、 评价要点居住建筑居住建筑类型：住宅、集体宿舍、其他类型：建筑日照标准如是住宅，项目位于气候区_，所在城市：，属于：大城市、中小城市项目为旧区改建内的新建住宅：是、否本项目中住宅日照标准日最低日照时数：_小时住区内是否有老年人居住建筑：是、否如有老年人居住建筑，则老年人居住建筑冬至日日照时数：小时如是宿舍，宿舍半数以上的居室，能获得同住宅居室空间相同的日照标准：是、否周围是否存在有日照要求的建筑及场地：是、否如有，本项目是否影响周围建筑及场地的日照：是、否公共建筑公共建筑类型：托儿所、幼儿园、中小学校、医院、疗养院、其他建筑日照标准如是托儿所或幼儿园，则其生活用房冬至日满窗日照小时数：_小时如是中小学校，则其普通教室冬至日满窗日照小时数：_小时如是医院、疗养院等建筑，半数以上的病房和疗养室能获得冬至日不小于 2h 的日照标准：是、否周围是否存在有日照要求的建筑及场地：是、否如有，本项目是否影响周围建筑及场地的日照：是、否简要对项目的建筑规划布局进行说明（本条不评价建筑内部空间设计）：（200 字以内）
