1、版本/修订：3/5 生效日期：2018-01-22 CMTC-QR4.4-01-01上 海 市 医 疗 器 械 检 测 所医疗器械检测委托书/合同合同编号 检测类别及编号共 2 页 第 页1委托方地 址(个人委托填写身份证号)被检单位 地址制造单位 地址联系人 电话 传真 手机委托日期 邮编 电子信箱检品名称 数量（含附件） 样品状态型号规格/批号 生产日期 商标来样方式送样 抽样 邮寄 托运 赴厂 样品处置/储存条件 无特殊要求 特殊条件 温度： 湿度： %RH注：1.非送样产品在开箱时，本中心将通知委托方到场共同开箱，以查验产品是否完好。2.非送样产品，如委托方接到通知不到场，开箱后发现样
2、品损坏，由委托方负责。检测依据检测项目检测方法标准方法 非标准方法 客户制定的方法 CMTC 提供的方法 委托方提供的资料产品技术要求/标准 说明书 关键元器件清单 安全认证证书 电路图 其他（按实填写） 检测类别 委托检测(QW) 注册检测(ZC) 注册补充检测(ZCB) 进口注册检测(JK) 进口注册补充检测(JKB) 商品进口检测(SB) 商检采信(SCX) 企业委托商品进口检测(QS) 摸底检测(MD) 其他(QT) CE 认证委托检测(CW) CQC 认证检测(3C) CFDA 监督抽查检测(GYJ) SHFDA 监督抽查检测(SJ)版本/修订：3/5 生效日期：2018-01-22
3、 CMTC-QR4.4-01-01共 2 页 第 页2检测报告结论总结论 单项结论 评价与说明 不确定度评估 实测数据 例试报告 检测报告获取方式自取 本部 分部（外高桥） 邮寄 快递 请人代取 需要加密 样品取回方式自取 本部 分部（外高桥） 邮寄 托运 以上信息由委托方填写，字体要清楚正规，以下由双方协商：全性能I II III无源产品：40 工作日 45 工作日 55 工作日 （含生物性能）10 工作日 15 工作日 25 工作日 （不含生物性能）有源产品：35 工作日 45 工作日 60 工作日 (含安全全项)25 工作日 30 工作日 45 工作日 (不含安全全项)注：1.以上天数均
4、为正常情况，如有特殊情况，另外协商。2. III 为正常检测时间， I、II 为加急检测时间。特殊情况：_ 工作日完成日期单项性能 _工作日1、若您提供的样品有部分项目需要分包，您是否同意我们将您的样品送下列分包单位进行检测：_ _ _ _ _ _ _ 是 否 2、若样品在检测过程中出现不合格项时，您是否同意检测继续进行下去： 是 否 3、其他 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ III：标准收费额 II：150%标准收费额 I：200%标准收费额收费标准预收款（金额）：_元双方规约1. 本合同应用黑色墨水笔填写，一式二份，委托方、承检方各执一份，需经双方盖章后方能生效。2. 本合同约定的
5、完成日期，以检测所收到委托方的预付款、样品及相关文件经确认符合要求之日起计算。计算实际天数应扣除甲乙双方确认的中断天数。3. 特殊情况，未能按本合同进度履约，应事先取得客户的谅解，否则，承检方每延期一天应支付委托方违约金为检测费的 0.5%。若检测终止，费用按实际完成的项目结算。4. 检测报告发出之日起，委托方应在一个月内取回检品，超期将酌情收取服务费（服务费按一个 1.3 元/CBT/天），超过一年不取的检品，将视作自动放弃，处理权由本中心所有。请注意检测后的检品在检测中有可能已被破坏。5. 为维护公众健康利益，如检验结果不符合规定，存在较严重质量问题的，本检验机构将报告相关行政监管部门。6
6、. 委托方对样品及其相关信息的真实性负责。7. 委托检验结果仅对委托方提供的样品负责。8. 对检验结果的任何异议，委托方可提出书面要求，由承检方按有关规定处理。9. 商检机构缺位签订合同，按进口医疗器械委托检验协议书约定。10. 注册检验赴厂差旅费等费用按相关告知书执行；其他检验赴厂差旅费等费用由承检方按规定支付，在检测总费用中按发生额向委托方收取。委托方：_（盖章） 承 检 方：上海市医疗器械检测所（盖章）地 址： 上海浦东金银花路 1 号(本部) 邮编：201318上海市浦东富特西一路 479 号 4 楼西侧 邮编：200131联系电话： (本部总机) 38019900 转 传真：(021)38019817(外高桥分部总机)58683030 转 6001 传真：50767080帐 号： 上海市医疗器械检测所 98320155260000327 开 户 行： 浦发银行周浦支行委托方经办人（签字）： 承检方经办人（签字）：版本/修订：3/5 生效日期：2018-01-22 CMTC-QR4.4-01-01共 2 页 第 页3年 月 日 年 月 日
