精选优质文档-倾情为你奉上医 患 沟 通 记 录患者姓名性别年龄病历号科室主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。以下为大家提供的例子，供大家参考。实际操作中，可适当变化，达到医患充分沟通为目的。患者邓勇，男性，79岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，活动后气促5年，加重1月”于2012-4-2 10：25日入我院内科。入院查体：T:36.7 P:104次/分R:20次/分BP: 130/64mmHg，精神差，轮椅推入病房，神清语晰，查体合作。双肺呼吸音粗，左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查：2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示：右肺癌（下叶）切除术，化疗术后：右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能，纵隔内淋巴结肿大；肝功：白蛋白25.3 g/L。心电图：窦性心动过速。痰涂片：见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为：1、肺部二重感染2、
