1、1中央公园小区 6 号楼“11.23”电梯井亡人事故调查报告2017 年 11 月 23 日 15 时 35 分，位于长春经开区金桥街与湛江路交汇的中央公园小区 6 号楼电梯井内，在电梯监控维修调试的过程中发生一起事故，造成一人重伤，当日 20 时50 分，伤者因抢救无效死亡。事故发生后，经管委会批准成立了由安监局、公安分局、纪工委、总工会、建设局、质监分局组成的中央公园小区 6 号楼“11.23”电梯井亡人事故调查组,并邀请区检察院派员参加。事故调查组坚持“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，经现场勘查、调查 取证、专家鉴定、查阅有关资料和记录、集体讨论，查清
2、了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、 基本情况（一） 事故单位相关情况吉林省永佳科技有限公司。法定代表人：郭亚东。公司地址：吉林省长春市南关区冠城国际 D 区 1 号楼 402 号。类型：有限责任公司（自然人独资）。注册资本：叁佰万元整。成立日期：2017 年 02 月 15 日。经营期限：长期。经营范围：监控设备、远程控制设备、自动化设备销售及服务、通信器材、机电设备、电梯设备及配件、计算机软硬件网络工程。2吉林省永佳科技有限公司从长春豪顶房地产开发有限公司手中承揽了长春中央公园 A 地块工程项目
3、智能化工程，总造价一百三十三万元整，双方签订了合同及安全生产协议。在事故发生前，安装工作已经结束施工，并交付长春豪顶房地产开发有限公司。按合同约定，吉林省永佳科技有限公司仍承担对小区智能化设备设施调试、维修的义务与职责。（二）外部监管情况经开区建设局、质监站作为该项目的行业管理部门，承担行业监管职责。中央公园小区在事故发生前已经建设完毕，经开区建设局、质监站已经对小区履行了竣工验收程序。小区完成竣工验收后，长春豪顶房地产开发有限公司原定在 11 月 25 日向购房者进行交付房屋，11 月 30 日将小区交付物业。该小区的建设单位及物业公司均属于同一集团，在履行工程竣工验收程序后，忽视了交接前的
4、安全生产管理，造成了安全生产管理上的混乱。二、事故发生经过、应急救援及处置情况（一）事故发生经过2017 年 11 月 23 日，中央公园小区 6 号楼的电梯摄像头出现故障，吉林省永佳科技有限公司安排员工张玉民和邵国印前去排除故障。二人到达 6 号楼后，张玉民在一楼正常呼梯进入电梯轿厢查看摄像头，排查线路需登上电梯轿顶，邵国印擅自使用个人持有的电梯三角钥匙打开二楼的电梯层门，登上电梯轿顶。二人进入作业位置后，上下配合逐一调试电梯轿3顶预置管线内的电线插头，直至监控恢复正常。两人在互通完工后，张玉民从轿厢内走出，电梯在光幕失去阻挡后恢复运行向上移动，此时邵国印仍在轿顶，随即被夹在电梯轿顶的开关门
5、机构部件和三层电梯地坎位置。（二）应急救援情况张玉民发现邵国印没有从电梯井内走出，且听到井内异响，呼喊邵国印没有得到回应，立即跑去地下停车场向其工友呼救，随后与其工友一起将电梯停在二楼，打开电梯层门与轿厢门，将邵国印抬出，现场工人拨打了 120 急救电话。120 赶到后，进行了急救，并将相关情况通知市政府应急办。邵国印所在公司的负责人郭亚东随后将邵国印送至长春市前卫医院进行抢救，并支付了抢救费用。16 时 33 分，经开区安监局工作人员接到市安监局、区应急值班室电话通知，位于长春经开区卫星路与虹桥街交汇的中央公园小区发生一起因电梯夹头造成的事故。事故发生后，区安监局、区公安分局、区应急办、区质
6、监站、市质监局、区质监分局的领导及工作人员及相关专家陆续赶到现场履行各自职责。吉林省永佳科技有限公司负责人郭亚东从医院赶回，并汇报了事故情况，伤者邵国印于当日 20 时 50 分经抢救无效死亡。（三）应急评估意见在此次事故应急处置工作中，经开区相关部门接到信息后应急响应及时、方法措施得当，现场情况得以妥善控制，没4有造成恶劣的社会影响。因为邵国印父母双亡，离婚后唯一的女儿，被前妻带走失联多年。在调查组的协调下，事故单位已经向邵国印的姐姐先行支付了 30 万元赔偿金，并登报寻人，承诺在邵国印女儿出面后继续履行赔偿义务。三、事故伤亡及直接经济损失情况（一）事故伤亡情况本次事故造成一人死亡。死者姓名
7、：邵国印，性别：男，年龄：48，婚姻状况：离异，身份证号：22022319680738343X，家庭住址：吉林省磐石市烟筒山镇牛心街二委三组，工作单位：吉林省永佳科技有限公司，职务：工人 。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约 60 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因两名维修人员邵国印、张玉民均不具备在维修状态下操纵电梯的资质与能力。邵国印没有（或不会）在轿顶操纵控制电梯，仅依靠电梯轿厢内人员张玉民遮挡光幕阻止电梯运行。张玉民在邵国印撤离轿顶前，先行离开轿厢，电梯恢复运行后上行，电梯轿顶的开关门机构部件把轿顶作业人员挤在三层电梯地坎位置，导致事故发生。（附专家意见）（二）间
8、接原因1. 吉林省永佳科技有限公司，安全风险辨识不足，安排不具备电梯维修、操纵资质的员工从事与特种作业有关的工5作，在实施作业前，也没有协调电梯维保公司为本公司员工作业提供必要的工作辅助；没有落实全员安全生产岗位责任制，也没有设置现场安全管理人员及时制止员工的违章作业行为。2. 长春豪顶房地产开发有限公司，作为发包单位，没有对小区内的安全生产工作统一协调、管理，小区项目负责人对安全生产协议执行不到位。（三）事故性质经调查组认定，中央公园小区 6 号楼“11.23”电梯井亡人事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1. 邵国印，吉林
9、省永佳科技有限公司工人，本次事故中遇难者。不具有操纵电梯的资质与能力，安全意识淡薄，违章进行特种作业，在未采取其它相应可靠措施，单凭工友遮挡光幕阻止电梯运行的情况下，冒险进入轿顶作业。对事故的发生负直接责任，因其死亡，责任不予追究。2. 郭亚东，吉林省永佳科技有限公司法定代表人，作为公司的主要负责人，没有健全公司的安全生产责任制，没有及时消除生产安全事故隐患，默许其雇员在无资质的情况下操纵特种设备，违反了安全生产法第十八条第（一）、第（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。依据安全生产法第九十二条第（一）项之规定，建议由区安监局对其处上一年年收6入百分之三十的罚款。3. 卢春生，长春豪顶房地
10、产开发有限公司中央公园项目负责人，对项目移交物业公司前的安全管理不到位，对安全生产协议内容执行不力没有及时排查并消除生产安全事故隐患。建议长春豪顶房地产开发有限公司按照公司规定对其内部处理。（二）对责任单位处理建议1. 吉林省永佳科技有限公司，没有设置安全生产管理机构或专兼职安全生产管理人员；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使员工违章冒险作业；隐患排查治理工作不到位，未及时制止员工的违章作业行为并消除事故隐患。违反了安全生产法第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，依据安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，建议由区安监局对吉林省永佳科技有限公
11、司处贰拾叁万元（230,000）的罚款。2. 长春豪顶房地产开发有限公司，没有对项目的安全生产工作统一协调、管理，违反了安全生产法第四十六条 之规定，依据安全生产法第一百条第二款之规定，建议由安监局对长春豪顶房地产开发有限公司处叁万元（30,000）的罚款。六、事故防范和整改措施建议（一）吉林省永佳科技有限公司，要切实强化安全生产主体责任，设置安全生产管理机构和专兼职安全生产管理人员，落实安全生产全员岗位责任制，严格履行各项规章制度及作7业规程，并立即组织开展全员安全生产教育、培训，加大安全检查力度，防范类似事故再次发生。（二）长春豪顶房地产开发有限公司，应加强相关业务施工活动的精细化管理，慎重安排相关岗位，加大对合作企业安全生产管理工作督促检查的频次和力度，保障安全生产协议得到严格履行，杜绝类似事故发生。（三）区建设局、四街一镇要加强对建设项目竣工验收后，移交物业前收尾阶段的安全生产管理，做好监管衔接，消除安全监管盲区。中央公园小区 6 号楼“11.23”电梯井亡人事故调查组2017 年 1 月 15 日
