1、永州职业技术学院教学名师申报表系部名称： 申 报 人： 主讲课程： 申报人职称： 申报时间： 教 务 处 制2一、申报人基本情况姓名 出生年月 性别政治面貌 民族 学位学历 毕业时间及院校参加工作时间 专业专业技术职务及时间 行政职务及时间电话 电子邮箱何时何地受何奖励主要学习、工作简历起止时间 学习工作单位 所学专业所从事学科领域3二、申报人教学、科研情况1、主讲课程（近三年）课程名称起止时间 本人讲授学时 授课班级名称 总人数2015 年度 2016 年度 2017 年度近三年教学质量评价成绩2、教学成果43、其它教学环节 （含指导实习实训、课程设计、毕业论文、毕业设计等）4、教研科研成果
2、项目名称 项目级别 起止时间 主持或参加 获奖情况55主要论文、教材及著作论文题目教材（著作）名称 期刊名称出版社 时间 名次6、教学技能竞赛（1）指导学生竞赛获奖情况备注大赛名称 赛项名称 主办单位 竞赛时间 获奖情况 获奖学生名单（2）教师竞赛获奖大赛名称 赛项名称 主办单位 竞赛时间 获奖情况67、在教学团队建设中发挥的作用及效果（主持或参与专业群建设、专业建设、课程建设、教学质量与教学改革工程项目、实验室或实习实训室建设等）7三、推荐、评审意见教学系部推荐意见 签字（盖章）：年 月 日教务处意见 签字（盖章）：年 月 日评审小组意见 签字（盖章）：年 月 日分管院领导意见 签字（盖章）：年 月 日院长意见签字（盖章）：年 月 日
