高风险诊疗技术授权申请表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上高风险诊疗技术授权申请表姓 名性 别出生年月所在科室工 作时 间最高学 历现任专业技术职称及任职时间申请高风险诊疗技术项目：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.以上高风险诊疗技术项目已完成例数：1. 例 2. 例 3. 例 4. 例 5. 例 6. 例7. 例 8. 例 9. 例 10. 例 11. 例 12. 例其它需要说明（并发症例次、死亡例数、医疗纠纷情况等）：科室医师授权分级评定小组意见：科主任签字： 年 月 日医