1、贵州省环境污染治理服务能力评价证书申请表申报单位名称 (盖章)申报单位负责人 填报日期 贵州省环境保护产业协会制表一 单位基本情况单位名称 单位性质单位地址法人代表 邮政编码 电 话联 系 人 所在部门 联系电话成立时间、批准机关、文号工商营业执照号注册资金(万元)开户银行及帐号年 度 年 年 年近三年销售收入(万元) 销售额职工总数 高级职称人数 中级职称人数初 级 职 称 人 数 技术工人人数 其它工作人员 人 数证书名称等级及专业证 书 号获得相关证书情况发证单位发证日期表二 单位人员组成情况姓 名 性别 年龄所在部门及职务职称或学历 专 业劳 务关 系主要负责人姓 名 性别 年龄 职
2、称 专 业 学历 劳务关系主要工程技术人员情况表三 固定资产情况单位用地面积（m 2）总面积 房屋固定资产值（万元）生产用房 办公用房房屋面积（m 2）营业用房 职工宿舍仪器、设备名称 规格型号 数量 主要性能 使用情况设备固定资产值（万元）表四 环保技术产品及业绩1、环保治理技术持有情况简表：环保技术名称 主要内容及指标审批或鉴定部门、时间获奖情况2、产品生产情况简表：名 称 规格型号年产量（台）或年产值（万元）质量认证部门、时间3、环境污染治理工程业绩一览表序号工程名称 工程规模 合同金额 开工日期 竣工日期 验收结果表五 申请证书情况申请类型 定级 升级 转正 临时申请等级原有服务能力评
3、价类别及编号业务范围（按企业营业执照经营范围填写）表六 贵州省环境保护产业协会审批意见根据贵州省环境污染治理服务能力评价指南 ，经贵州省环境保护产业协会审查，接受你单位的申请，按照专家评审意见，同意你单位获得的贵州省环境污染治理服务能力评价证书等级为：经办人： 负责人： 贵州省环境保护产业协会（盖章）年 月 日 填表说明1、本表由贵州省环境保护产业协会统一印制，申请单位填写一式两份，并制作一份电子版。2、本表须用钢笔填写或计算机打印，字迹工整，不得涂改。3、申请单位要如实填报，不得弄虚作假。4、封面申请单位一栏须填写单位全称，并加盖单位公章，单位名称要与所盖公章一致。5、主要技术人员名单按职称级别顺序填写。6、业务范围是指申报单位从事的有关环境保护的业务工作（见附件一） 。7、表中栏目不够时可另加附页。
