1、第二章 循环系统疾病患者的护理第一节 心力衰竭患者的护理一、概念 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈受损，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，也称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。二、病因与分类1、病因：各种原因造成心肌结构和功能的改变都可导致心力衰竭；原发性心脏舒缩功能减弱；心肌负荷过度。2、诱因（1）全身疾病因素：合并感染、不适当的用药、贫血、内分泌疾病、电解质紊乱与酸碱平衡失调、妊娠与分娩、心律失常、治疗不当。（2）患者相关因素：过度疲劳与情绪激动、不遵医嘱、饮食饮
2、水失当、饮酒、药物滥用。3、分类（1）按发病的缓急分为慢性心力衰竭、急性心力衰竭。（2）按主要受累部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。 三、心功能分级级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相适应的乏力、心悸、气促和心绞痛。级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛。级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促和心绞痛。级：不能无症状的进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适。四、护理评估1、健康史：病史、家族史、对疾病相关知识的了解情况。2、临床表现（1）左室衰竭：主要表现为肺循环淤血
3、和心排血量降低的综合症。常见症状：1）疲乏。2）呼吸困难：为左心室衰竭较早出现和最常见的症状。3）夜间阵发性呼吸困难：一般见于劳累性呼吸困难发展到一定程度时。患者常于夜间入睡 1-2 小时后突感胸闷、气短而被迫坐起；有的患者伴咳嗽，咳泡沫样痰；有的伴支气管痉挛。一般在坐起后30 分钟以上才缓解，重者可发展成急性肺水肿。4）端坐呼吸：平卧时呼吸急促，被迫半卧位或坐位，见于左心衰竭严重时。5）急性肺水肿：迫使患者从床上坐起，并有喘息性呼吸；感到发冷、皮肤苍白、焦虑和大汗淋漓；可出现发绀、咳白色或粉红色泡沫痰，并有即将死亡的恐怖感。重者可出现血压下降、脉搏细弱、冷汗淋漓、意识模糊、呼吸减慢，甚至心脏
4、骤停。体征：心脏增大、心室抬举样搏动、第三心音、第四心音、湿罗音等。（2）右室衰竭：主要表现为体循环过度充盈，压力增高，各脏器淤血水肿及由此产生的以体循环淤血为主的综合症。常见症状：1）疲乏。2）重力性水肿：患者离床行走可发生踝部水肿，卧床时则出现骶部、腰背部和腿部水肿。3）肝肿大。4）畏食和腹胀5）肾淤血：尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退。体征：右室肥厚、右室抬举性搏动、右室奔马律、颈静脉充盈或怒张、肝大和压痛、水肿、胸腔积液和腹腔积液。（3）全心衰竭：此时左、右心衰的临床表现同时存在。3、主要辅助检查（1）X 线检查：心脏的外形和各房室的大小可有助于原发性心脏病的诊断。（2）心电图：
5、可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V 1导联 P 波终末负电势增大等。（3）超声心动图。4、心理社会评估急性心衰患者常表现为紧张、恐惧；慢性心衰患者因治疗效果不同，会表现出不同的心理状态，护士应收集相关资料，确定患者的心理问题，为帮助患者做准备。五、主要护理诊断和护理目标1、心排出量减少：患者心功能得以维持或改善，心率下降、低氧血症改善、水肿消失等。2、气体交换受损：患者呼吸困难减轻或消失、血气分析正常。3、活动无耐力：患者活动耐力增加。六、主要护理措施1、慢性心衰患者的治疗与护理（1）一般护理1）休息和运动锻炼：急性期要限制患者体力和脑力的活动，增加卧床休息时间；病情恢复期应鼓励患者适当活动。
6、2）心理护理：精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，护士要给予足够的关注和心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。3）饮食及控制钠盐的摄入：重度心力衰竭患者钠盐每日应限制在 0.5-1.0g（相当于食盐 1-2.5 g） ；轻度心力衰竭患者钠盐每日应限制在 2-3g。如果患者已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入；患者应进易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，少食多餐，避免摄入难消化及产气多的食物，适当限制热量摄入，以减少心脏负担。4）体位：根据心功能不全的程度，协助患者取不同体位。轻度心力衰竭为减轻夜间阵发性呼吸困难，可采用头高位睡眠以减轻肺部淤血症状；严
7、重的采用半卧位或坐位；急性左心衰患者采用端坐卧位同时双下肢下垂，使回心血量减少，膈肌下降，胸腔容积扩大，肺活量增加，而缓解呼吸困难。5）吸氧：一般患者可给予低流量 2-5L/min 吸氧；急性肺水肿的患者给予高流量 5-10L/min，并加以湿化；肺心病患者则要严格控制氧流量，防止高浓度氧对呼吸的抑制。吸氧过程中，观察患者神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况，保证吸氧管道通畅，维持呼吸道的通畅。（2）药物治疗和护理1）利尿剂的应用：常用药物有呋塞米、氢氯噻嗪。给药时间以早晨或上午为宜；静脉用呋塞米时要稀释后再缓慢注入；严格记录出入量、体重和水肿变化；密切观察有无电解质紊乱和酸碱失衡症状；观察药
8、物的其他不良反应。2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有依那普利、卡托普利。主要不良反应有低血压、干咳、皮疹、肾功能衰竭、高血钾和血管神经性水肿。用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。血管紧张素受体拮抗剂：常用的有氯沙坦、坎地沙坦。醛固酮拮抗剂：常用的有螺内酯。主要不良反应有高血钾和男性乳房女性化。3）洋地黄类药物：常用药物有地高辛和毛花甙丙。用药后，每天观察心力衰竭症状和体征改善情况，每次给药前测心率和心律，如成人心率低于 60 次/分，儿童低于 100 次/分，或出现心律失常，应高度警惕洋地黄中毒。洋地黄中毒表现胃肠道最为常见，表现为
9、厌食、恶心、呕吐；其次神经精神症状，常见头痛、疲乏、烦躁、易激动；视觉异常，表现为视力模糊、黄视、绿视症。心脏表现主要有心律失常，常见室早二联律或三联律、房早、心动过速、房颤、房室传导阻滞等。发现异常及时报告医生。4）血管扩张剂：常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠等。硝酸脂类常见的不良反应有头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等；硝普钠直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，用药时应严密监测血压，配置剂量要准确，新鲜配制，单独使用一静脉通路，避光输入，定时监测药浓度，防止氰化物中毒，注意药液不要渗出血管外，开始以 0.25-10g/（kgmin）静点，然后根据血压，可隔 5-15 min 增
10、加剂量。5） 受体激动剂：常用的有多巴胺和多巴酚丁胺。6） 受体阻滞剂：常用药物有美托洛尔、阿替洛尔。主要不良反应有液体潴留和心衰恶化、心动过缓、心脏传导阻滞和低血压等，应监测心率和血压，心率不低于 50 次/分。2、急性左心衰患者的治疗与护理（1）体位：使患者取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回心血流。（2）纠正缺氧：鼻导管或面罩给氧，流量 6-8L/min，严重呼吸困难者，采用无创通气支持，以上措施无效时可使用气管插管。（3）给予心电监测，建立护理记录，严密观察意识、心率、心律、血压；呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度；痰的颜色和量及肺内啰音变化；24 小时出入量（体重）以及血气分析结果等。
11、（4）吗啡：是治疗急性肺水肿有效的药物，不论何种原因引起的肺水肿均可及早给药。（5）快速利尿：注意利尿过度引起的低血钾，容量急剧降低引起的休克。（6）血管扩张剂和强心苷类药物：如硝酸甘油、硝普钠等。（7）氨茶碱：对解除支气管痉挛有特效。七、健康教育1、避免诱因，防止复发：绝大多数患者的基本病因不宜根除，而避免诱因和防止复发就十分重要，指导患者预防感冒，饮食注意食盐量，保持心情舒畅。2、让患者理解继续服药的重要性：了解用药的目的、作用、剂量、用法、不良反应，尤其是对地高辛不良反应的识别。3、适当运动：保持心脏代偿功能第二节 心律失常患者的护理一、概念心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与激动
12、次序的异常使心脏电活动的规律发生紊乱，称心律失常。二、分类1、冲动形成异常导致的心律失常（1）窦房结性心律失常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性停博和病窦综合征。（2）异位心律：为起源于窦房结以外的心律失常。1）期前收缩：包括房性期前收缩、房室交界性期前收缩、室性期前收缩。2）阵发性心动过速：包括房性心动过速、室性心动过速。3）心房扑动、心房颤动。4）心室扑动、心室颤动。2、冲动传导异常导致的心律失常：窦房传导阻滞、室内传导阻滞、房室传导阻滞（分为一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞）。三、心电图特点1、窦性心动过速：P 波形态一致，频率超过 100 次分，QRS波群正常，
13、跟随在 P 波后，P-R 间期与 Q-T 间期略有缩短。 2、窦性心动过缓：房、室率小于 60 次/分，P 波出现于每个QRS 波群前、大小及形态正常，T 波及 QRS 波群正常，P-R 间期正常或轻度延长。3、房性期前收缩，简称房早。提前发生的 P波，其形态与窦性 P 波稍有差别；P-R 间期大于 0.12 秒；P波后继以形态正常的 QRS 波。4、室性期前收缩，简称室早。提前出现的 QRS 波群，形态宽大畸形，时限通常大于 0.12 秒，T 波与 QRS 主波方向相反；提前出现的 QRS-T 波群前无 P 波；期前收缩后有一完全代偿间歇，即室早前后窦性 QRS 之间的时限等于 2 个窦性
14、R-R 间距之和。5、室上性阵发性心动过速：正常的 QRS 波群，频率 150-250次/分，节律规则；逆行 P 波不易辨认，常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，P 波与 QRS 波群关系恒定；起始突然，一般由一个房性或房室交界性期前收缩触发。6、室性阵发性心动过速：3 个或以上的室性期前收缩连续出现；QRS 波群形态畸形，时限超过 0.12 秒；ST-T 波方向与 QRS 主波方向相反；心室率通常为 100-250 次/分，心律轻度不规则；心房独立活动与心室无关，形成房室分离，P 波小于 QRS 波；心室夺获与室性融合波。7、心房颤动，简称房颤。P 波消失，代之以 250-350 次/
15、分规律的锯齿状扑动波 F 波；心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定。最常见 4:1 或 2:1 房室传导；QRS 波形态正常。8、心室扑动和心室颤动，简称室扑与室颤。心室扑动的心电图呈均齐的、连续大幅度的正弦波图形，其频率为 150-300 次/分，难以区分 QRS-T 波群。心室颤动的心电图表现为形态、频率、及振幅均完全不规则的波动，其频率在 150-500 次/分，QRS-T 波群完全消失。9、房室传导阻滞（1）度房室传导阻滞：P-R 间期大于 0.20 秒，无 QRS 波群脱落。（2）度房室传导阻滞：型：P-R 间期逐渐延长，直至QRS 波群脱落；在心室脱漏后的第一个 P-R
16、间期又恢复到初始的时限，然后再次逐渐延长直到 QRS 波群脱落，这种周而复始的现象称文氏现象；型：在传导的波动中，P-R 间期固定，可正常亦可延长；有间歇性的 P 波后 QRS 波群脱落，其常呈 2:1、3:1；QRS 波群形态一般正常，亦可有形态异常。（3）度房室传导阻滞：P-R 间距相等，R-R 间距相等，P 波与 QRS 波群无关；P 波频率大于 QRS 波频率，QRS 波形态取决于阻滞部位，如阻滞在房室束分支以上，则 QRS 波形态正常（为交界性逸搏心律），如阻滞在双束支或以下，则 QRS 波群增宽、畸形（为室性逸搏心律）。四、护理评估1、健康史（1）一般资料：重点收集评估患者心律失常
17、的可能原因。（2）家族和既往史：心律失常发作史包括发作时间、频率、持续时间以及诱发、加重、缓解因素以及就医情况等。是否行电复律、起搏器安置术、射频消融术及外科手术治疗，以及这些治疗的效果。（3）主诉和现病史：如心悸、胸闷、疲乏、心绞痛等；晕厥与阿斯综合征发作史，包括发作时间、频率、持续时间、诱发因素，以及伴随症状如意识丧失、尿失禁、癫痫发作；血栓史，尤其对房颤患者，包括血栓发生时间、部位、接受的治疗，以及使用抗凝剂的名称、剂量、用法、疗效及副作用；近期使用的抗心律失常药物，包括名称、剂量、用法、疗效与副作用。2、临床表现心律失常常见临床表现有：心悸、心跳脱落感、心跳奔跑感。心排出量下降的体征与
18、症状，如头晕、疲乏、虚弱、心慌、气短、低血压、晕厥。胸闷、胸痛、心绞痛。脉搏短绌血栓形成的体征与症状。3、心理社会评估焦虑、恐惧、无望、无助是心律失常患者常见的心理反应，评估时注意有无这些消极心理反应存在及其严重程度；评估患者的适应、应激能力以及支持系统；心律失常对日常生活的影响；患者对相关治疗以及自我管理的理解与认识。五、主要护理诊断和护理目标1、活动无耐力：活动耐力逐渐增强、舒适感增强。2、恐惧：恐惧感减轻。3、知识缺乏：具有相关的自我管理知识与技能。六、主要护理措施1、一般治疗护理（1）心律失常发作期间，应安慰患者及家属劝其不要惊慌、紧张，向其解释其病情和治疗，以减轻恐惧与焦虑情绪。（2
19、）对于有明显症状的患者，应指导其避免体力活动，观察并记录患者对活动的反应，制定恰当的活动计划，确保活动水平在患者耐受范围内。必要时建议患者卧床休息，减少机体耗氧量和对交感神经的刺激。（3）吸氧：维持充足的组织氧饱和度。（4）指导住院患者及时汇报任何不适症状，以便及时采取相应治疗措施。2、药物治疗护理(1)熟悉常用抗心律失常药的适应证、注意事项，提供抗心律失常药物治疗的健康教育。（2）遵医嘱正确给药：注意给药时间、途径、剂量、给药速度，观察药物的作用效果及不良反应。（3）对于高危心律失常患者应持续心电监测，同时密切观察药物治疗的效果。（4）用药期间严密监测脉率、心率、心律、血压及患者的反应，及时
20、发现用药引起的新的心律失常和药物中毒。（5）协助医师执行各种急救措施，准备好静脉通路及急救药物、抢救物品、除颤器和临时起搏器等。对发生心室扑动、心室颤动的患者，即使当时没有医师在场，护士也有权立即对患者施行非同步直流电除颤和立即行心肺复苏。3、其它治疗心律失常技术：射频消融术、安装起搏器等（见相关章节护理）。七、健康教育1、讲解心律失常相关知识，尤其是诱因、病因、症状、加重和缓解因素。2、告知患者如何调整生活习惯，避免和控制诱发因素，如感冒、体力活动、吸烟、饮酒、喝咖啡、浓茶等；避开可造成情绪紧张、激动的环境；心动过缓者应避免屏气用力的动作，如用力排便等，以免因兴奋迷走神经而加重心动过缓。3、
21、药物依从性教育，提醒患者严格遵医嘱服药，未经医生允许，不能擅自漏服或改变剂量。4、指导患者每日起床前测量脉搏，数满一分钟，记录速率与节律。5、自我监测心律失常进展情况以及所服药物的疗效与不良反应。记录并及时汇报任何不适症状如心悸、心脏漏跳感，头晕、视力改变、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮疹等。6、指导出院患者应何时来院复查。第三节 心绞痛患者的护理一、概念 心绞痛是冠心病主要临床类型之一，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。二
22、、临床分型世界卫生组织将心绞痛分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。三、护理评估1、健康史冠心病、心血管其他疾病及糖尿病的家族史；以前心绞痛的情况；以前服用治疗心绞痛的药物名称、疗效和不良反应；是否有高血压、高血脂等疾病；是否吸烟，了解开始吸烟的时间、种类、每日吸烟量；体重和饮食情况，特别是摄盐习惯和饮食种类等的情况。2、临床表现（1）诱发因素：体力劳动、运动、脑力劳动和情绪激动。例如走急路、上楼梯或上坡时出现的胸痛为典型的劳力性心绞痛，这种疼痛发生在劳力当时而不是劳力之后，并且常在停止劳力后很快消失；饱餐或便后；寒冷季节；大量吸烟；心绞痛也可发生在安静平卧状态，如患者夜间睡眠中惊醒并被迫坐起以取得缓解；自发性心绞痛多在无任何诱因的情况下发生。（2）疼痛部位：典型部位在胸骨后，有手掌大小，有时疼痛可偏左或偏右。常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指，或至颈、咽或下颌部。每次发作的疼痛部位相对固定。有些患者可出现非典型的疼痛表现，如胃痛、牙痛或其它部位的疼痛。
