31 隧道检修道电缆沟自检表.doc

陕西省公路建设通用表格靖边安塞高速公路（榆林段）隧道检修道、电缆沟自检表隧道表 31 合同段 工程名称桩号或部位 检查日期标高(m)沟底 沟顶项目桩 左右号 侧 设计 实测 高+ 低 - 设计 实测 高 +低-左右左右水平宽度中线至沟外缘宽度(cm) 检查道宽度(cm)项目桩 左右号 侧 设计 实测 宽+ 窄 - 设计 实测 宽 +窄-左右左右钢筋混凝土盖板质量及安装检查：沟身混凝土质量：预埋件及预留孔洞：检查结果检查 技术主管监理意见签字： 年 月 日-装 订 线-