57.板式通道（涵）安装、铺装自检表　.doc

陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路板式通道（涵）安装、铺装自检表 桥涵 57 表 合 同 段 工 程 名 称桩 号 检查日期施 工 部 位 砼强度等级 跨径 m施 工 日 期 安装: 年 月 日; 铺装: 年 月 日锚 栓 埋置深度(cm): 栓钉直径（mm）: 检 查 项 目 左边点 中点 右边点板顶实测高程 顶面砼层实测高程顶面砼层设计高程砼实测厚度厚度误差砼铺装层厚（mm） 实测横坡（%）纵向 左端 右端轴 线偏位（mm） 横向 前端 后端宽度帽石（mm） 高度尺寸偏差（mm） 净空：左 右 涵长 m通道长 m顶面平整度（mm） 允许值： 检测数： 合格率 %外 观 缺 陷检查结果：检查 技术主管监理意见：签名： 年 月 日